夫妇婚后同居一年以上，未采用任何避孕措施，女方未怀孕，称为不育症(infertility)。在欧美国家，不育夫妇约占已婚夫妇的1/10，初诊年龄以25～34岁居多；我国目前尚无这方面的准确统计资料。不育症的原因中50%左右发生在女方，男方约占25%，男女双方均为不育症者约25%。据观察，男性不育症的发病率有逐年增加的趋势。
病因在精子的发生、成熟和排出，以及在女性生殖道内获能、受精的过程中某个或某些环节异常，即可能发生男性不育。因此，男性不育并非单一疾病，是一组复杂的临床症候群。
1.生殖器官先天性发育异常睾丸的先天性发育异常包括无睾症、曲细精管发育不全（Klinefelter综合征）、XYY综合征、男性假两性畸形等。Klinefelter综合征染色体核型多为47，XXY。病人乳房女性化，睾丸小而硬，曲细精管玻璃样变和纤维化，精子发生完全停止或严重减少。
隐睾也是男性不育的重要原因，隐睾时曲细精管内生殖细胞的数目减少，睾丸体积缩小，重量也下降。睾丸在腹壁或腹腔内的位置越高，则曲细精管的损伤就越大。双侧隐睾病人如不治疗，生育的可能性很小。
2.内分泌异常主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障碍。Kallmann综合征又称选择性促性腺功能低下型性腺机能减退症，为下丘脑GnRH脉冲式释放机能障碍，是常染色体隐性遗传病。临床特征是性成熟障碍，伴有嗅觉丧失，睾丸小、隐睾、小阴茎及尿道下裂。血清睾酮水平低，LH和FSH水平处于同龄组正常值下限。
选择性LH缺陷症病人血清FSH水平正常，LH和睾酮水平低下，男性化不足，乳房发育，但睾丸大小正常，精液内有少量精子，故又称“生育型”无睾综合征。
垂体瘤对LH的分泌影响最为明显，由于LH水平降低，睾丸间质细胞功能减退，生精上皮脱落，最终精原细胞可完全消失。垂体瘤是高泌乳素血症的最常见原因，PRL过高可导致病人性欲减退、勃起功能障碍、乳房发育溢乳以及生精功能障碍。
肾上腺皮质增生症中常与不育相关的是21-羟化酶缺陷，可的松合成减少，引起ACTH增加，肾上腺皮质受到ACTH的过度刺激而合成大量睾酮，后者抑制垂体促性腺激素的分泌，从而导致不育。
3.免疫因素分为两类，由男性产生的抗精子自身免疫和由女性产生的抗精子同种免疫。精子与免疫系统由于血睾屏障的作用而隔离，故无论对男性或女性，精子抗原为外来抗原，具有很强的抗原性。血睾屏障及精浆内免疫抑制因子等因素共同建立了一套完整的免疫耐受机制，当发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎，或行输精管结扎等手术后，上述免疫耐受机制被破坏，即可能发生抗精子免疫反应。
4.感染因素腮腺炎病毒可引起睾丸炎，严重者可引起永久性曲细精管破坏和萎缩而发生睾丸功能衰竭；梅毒螺旋体也可以引起睾丸炎和附睾炎；淋病、结核、丝虫病可引起输精管梗阻；精液慢性细菌感染，或支原体、衣原体感染可使精液中白细胞增多，精液质量降低，未成熟精子增加。
5.输精管梗阻①输精管、精囊先天性缺如，特征是精液量少，常不足1ml，精浆无果糖；②炎症性梗阻，如双侧附睾结核；③手术损伤或输精管结扎等。
6.精索静脉曲张可导致睾丸血液淤积，有效血流量减少，生精的正常微环境遭到破坏，最终使精原细胞退化、萎缩，精子生成减少，活力减弱，畸形精子增多，严重者可无精子。
7.性功能障碍包括性欲减退、勃起功能障碍、早泄、不射精和逆行射精等，精液不能正常射入阴道。
8.理化因素与环境污染生精上皮为快速分裂细胞，故易受理化因素损害。热、放射线和有毒物质均可使生精上皮脱落，或影响间质细胞和支持细胞功能，妨害生精过程。生精上皮对射线特别敏感。环磷酰胺、氮芥等化疗药物可直接损害生精上皮和间质细胞功能。
某些环境毒素与天然激素有类似的作用或结构，例如多氯联苯（PCB）、四氯联苯（TCDD）、二氯二苯双氯乙烷（DDT）、乙烯雌酚（DES）等。这些毒物通过污染空气、水和食物链而影响人类健康。男性精子的数量和质量持续下降是一个全球性的普遍现象。有资料表明，平均精子计数从年的×/ml降至年的66×/ml，相当于每年降低0.93×/ml。精子数量和质量，不仅是男性生育能力的直接指标，生育能力减低的背后还隐藏着人口质量的问题，遗传物质的突变将传递给下一代，并一代代积累。
9.不明原因的不育约35%的男性不育病人经过目前采用的检查方法仍不能查出确切病因。根据世界卫生组织的报告，性功能正常、精液分析也正常的男性不育病人占48%，其它为精液异常但无法找到病因者，有待于进一步研究。
诊断
1．病史在现病史中应询问夫妇双方既往是否曾怀孕，性生活的频率及有无勃起和射精障碍，是否避孕及使用润滑剂等；既往史中应了解有无肝肾疾病、内分泌疾病、糖尿病等病史，还应询问有无腮腺炎、睾丸炎、睾丸扭转、附睾结核、性传播疾病等病史，有无隐睾、尿道下裂、腹股沟疝、鞘膜积液等手术史，是否服用特殊药物，是否进行肿瘤放化疗等；个人史中应着重了解青春期发育情况、从事的职业与工作生活环境，有无毒物接触史及烟酒嗜好等。
2．体检除一般检查项目外，应注意病人的体态、第二性征发育情况及有无女性化表现。重点检查生殖器官，如阴茎发育情况、睾丸大小和质地。用睾丸模型测量睾丸容积应在15ml以上。应检查附睾有无肿大、结节，输精管是否光滑。精索静脉有无曲张及其曲张程度。直肠指诊应注意前列腺的大小和质地，正常情况下不能触及精囊，当精囊病变时，可能触及。
3．实验室检查
⑴精液检查：包括对精子和精浆两方面的评估。应注意正确留取标本。应禁欲3～7天，尽可能在实验室采用手淫方法取精液，全部收集到干净玻璃容器内，不要使用避孕套和塑料瓶。标本应保温，在30分钟内送检。一次检查的结果不一定说明问题，应间隔1～2周重复检查2～3次。如近期有发热等影响精液检查的因素，应在3个月后复查。
1)精液常规分析：是男性不育的诊治的出发点。使用Makler计盘，可以准确计算出精子密度、活动率、运动轨迹和速度，也可使用精子图像自动分析仪，或使用白细胞计数器计数。
表73-1WHO精液变量的正常值
项目
正常值
量
2.0ml以上
PH
7.2～8.0
精子密度
2.0′/ml以上
活力
射精后60分钟内，50%以上具有前向运动，或25%以上具有快速前向运动
形态
30%以上头部形态正常
存活率
75%以上活精子
白细胞
1.0′/ml以下
根据精液常规检查的结果，如精子密度少于2.0′/ml，称少精子症(oligospermia)；精液中无精子，称无精子症(azoospermia)；前向运动精子少于50%，或快速前向运动精子少于25%，称弱精子症(asthenospermia)。除常规项目外，可根据情况进一步选择以下检查。
2)精子功能测定：去透明带仓鼠卵穿透试验与男性生育力密切相关，但较繁琐，可选用毛细管穿透、丫啶橙染色和低渗肿胀试验。
3)免疫学检查：当遇到不明原因的精子活力差、自发性精子凝集现象、慢性生殖系统感染等病例，可检测夫妇双方血清及精液、宫颈粘液中的抗精子抗体(antispermantibody)。
4)精液生化检查：精浆中的a-葡萄糖苷酶、肉毒碱是附睾的特征性产物；果糖是精囊的特征性产物；酸性磷酸酶、柠檬酸、锌等是前列腺的特征性产物。对这些项目的检测有助于判断男性附属性腺的功能状态。
5)病原体检查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原体、衣原体感染对治疗有指导意义。
6)精液细胞学检查：根据各级生殖细胞的比例和形态，可以获得有关睾丸生精功能的有价值的信息。如发现较多的精原细胞和精母细胞而未见精子，提示生精过程障碍。
⑵内分泌检查：包括血清睾酮、LH、FSH、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）等，可以鉴别下丘脑-垂体-睾丸性腺轴的功能异常。
⑶染色体分析：颊粘膜涂片检测核染色质及细胞核型分析有助于诊断Klinefelter综合征等染色体异常的疾病。
4.影像学检查：输精管精囊造影可判断输精管和射精管的梗阻部位和范围，为有创检查，本身可能造成输精管狭窄，故仅在考虑梗阻性无精子症行阴囊探查术时进行。如怀疑颅内垂体病变，可行CT或MRI检查。
5.阴囊探查术和睾丸活检：无精子症病人，睾丸体积15ml以上，输精管扪诊正常，性激素水平正常，为鉴别无精子症是梗阻性还是睾丸生精功能障碍所致，可行阴囊探查术，术中根据情况选择输精管精囊造影。无精子症或少精子症病人，睾丸体积12ml以上，可行睾丸组织活检。
治疗男性不育病人在开始治疗前应对女方的生育力进行评估。
（一）药物治疗目的是改善生精功能、提高精子活力。
1.内分泌治疗对于促性腺功能低下型性腺功能减退症、促性腺激素正常的特发性不育以及精索静脉结扎术后的少精子症，可使用内分泌治疗。
⑴促性腺激素替代治疗：包括促性腺激素的替代品人绒毛膜促性腺激素（HCG）和人绝经期促性腺激素（HMG），前者为突出的LH样作用，后者具有FSH样作用。促性腺功能低下型性腺功能减退症使用外源性促性腺激素替代疗法最为理想。用法：HCG～IU，每周3次肌注；HMG75～IU，每周2次肌注。
⑵脉冲式促性腺激素释放激素（GnRH）治疗：用便携式微量输液泵模拟GnRH的脉冲式释放，定时定量地向体内输入LHRH类似物，适用于Kallmann综合征。一次脉冲剂量为25ng/kg，每2小时一次，疗程需一年。
⑶促进内源性促性腺激素分泌：克罗米芬是非甾体类雌激素拮抗剂，通过与下丘脑雌激素受体竞争性结合，反馈性增加下丘脑GnRH的脉冲释放，使LH和FSH增加，从而提高睾酮和雌二醇的水平。用法为25～50mg，每日一次，连服3个月。他莫西芬化学结构与克罗米芬类似，雌激素效应较弱，更适合男性不育的治疗，剂量为每日20mg，疗程5个月。
⑷睾酮反跳治疗：通过给与外源性雄激素将垂体促性腺激素抑制到正常水平以下，停用雄激素后，反跳性促进LH和FSH的分泌。肌肉注射庚酸睾酮mg，每周一次，10周后可出现生精抑制，停药后3～4个月精子数可增加甚至超过用药前水平，精子活力也提高。
2.其它药物如针对男性生殖系统感染应用抗生素，使用维生素C、维生素E、锌及中医中药等非特异治疗。
（二）手术治疗睾丸下降异常病人应行睾丸复位术。为防止不育，应在生殖细胞消失前治疗，而此种情况很少在出生后15个月内发生。因此主张在2岁前手术（参见第六十四章第四节）。
精索静脉曲张的病人应行精索内静脉高位结扎术。手术对提高精子发生和改善精液质量有确切疗效。但精索静脉曲张无精子症者，术后恢复生育力的可能性极小。
附睾或输精管局限性梗阻或缺如，可行显微外科手术治疗，如输精管-输精管吻合术、输精管-附睾吻合术、附睾管-附睾管吻合术等。如射精管口阻塞，可在尿道镜下尝试扩张或切开射精管口。
（三）辅助受孕技术(assistedreproductivetechnology,ART)辅助受孕技术包括对精子或/和卵子的体外处理，目的是提高受孕率和出生率。近年来辅助受孕技术发展很快，使不育症的治疗发生了根本性的变化。在实施辅助受孕前，精液必须经过处理。方法有：
1.宫腔内人工授精(intrauterineinsemination,IUI)将处理后的精子通过导管直接注入宫腔，以使活动精子越过宫颈，增加在输卵管授精的机会。
2.体外受精和胎盘移植(invitrofertilization-embryotransfer,IVF-ET)多采用人工刺激超排卵方法，于一个周期内诱导多个卵母细胞成熟，在排卵前经B超引导针吸取卵。在体外将处理后的精子与卵母细胞混合，如受精，则将发育中的胚胎放回子宫。20%～30%的胚胎能够着床并临床妊娠，其中70%可分娩。
配子输卵管移植(gameteintrafallopiantransfer,GIFT)是模拟自然状态下受精发生在输卵管，将取得的卵母细胞和处理后的精子植入输卵管以期望获得更高的妊娠率。此法每周期的分娩率高于IVF。
3.卵浆内精子显微注射(intracytoplasmsperminjection,ICSI)近年来发展最快，通过附睾或睾丸穿刺抽吸，甚至是睾丸活检标本中取得精子，将其在体外以显微技术直接注入卵细胞胞浆，使严重少精子症、梗阻性无精子症病人达到生育目的。
4.供者精液人工授精志愿者捐献的精液保存在精子库内，男性不育病人经各种疗法治疗无效而女方生育能力正常时可采用供者精液人工授精。
(参考八年制外科学教材）
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