作者：
王帅祁小龙刘锋张琦毛祖杰张朴张大宏
作者单位：
医院杭医院泌尿外科
引用本刊：
王帅,等.完全腔镜下根治性膀胱切除术及体内原位新膀胱重建术：10年回顾性分析[J].中华泌尿外科杂志,41(11):-.
DOI:10./cma.j.cn--
摘要目的探讨完全腔镜下根治性膀胱切除术及体内原位新膀胱重建术的围手术期和肿瘤学结果。
方法回顾性分析年3月至年12月医院行腹腔镜根治性膀胱切除术(LRC)或机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术(RARC)加体内原位新膀胱重建术的例膀胱癌患者的临床资料。男例，女52例；中位年龄62(52,70)岁，美国麻醉医师协会评分1~2分例，3分35例；吸烟史80例，腹部手术史33例，高血压病61例，糖尿病28例，心脏病26例；3例接受新辅助化疗。82例行LRC，例行RARC。手术采用从右至左先清扫盆腔淋巴结再行膀胱前列腺切除的方式。保留输尿管周围血供及周围腹膜，采取筋膜内方式切除前列腺，取30cm回肠末段利用切割闭合器制成U形新膀胱，然后在无张力条件下吻合尿道残端与两侧输尿管，术中使用单J管作为输尿管支架与导尿管一起引出体外。评估围手术期结果。采用Kaplan-Meier法进行生存分析。
结果例手术均顺利完成，无中转开放手术。总体手术时间为(,)min，术中出血量为(,)ml，术中输血24例，住院时间15(13,22)d，11例(5.0%)术中出现并发症，术后排气时间2(1,3)d，进固体食物时间4(3,5)d。术后30d内总并发症为61例(28.0%)，术后30~90d总并发症为81例(37.2%)。所有患者中位淋巴结清扫数量为19(14,24)枚，淋巴结阳性21例(9.6%)，切缘阳性6例(2.7%)。术后肿瘤病理分期Ta/T1/Tis期48例，T2期例，T3期36例。例中位随访时间33.0(20.6,48.2)个月，77例肿瘤复发，55例死亡，其中39例为肿瘤特异性死亡。生存分析结果显示，所有患者的5年无病生存率、总生存率、肿瘤特异性生存率分别为55.4%、62.4%、66.4%。
结论完全腔镜下根治性膀胱切除术及体内原位新膀胱重建术能很好地应用于肌层浸润性或高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗，腔镜下完全体内重建膀胱切实可行，术后肠道及新膀胱并发症少，术后恢复较快，远期肿瘤控制效果好。
对于肌层浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除术(radicalcystectomy,RC)加盆腔淋巴结清扫是治疗的金标准［1］。目前开放RC仍然是膀胱切除术最常用的方法［2］，其具有较高的围手术期并发症发生率和病死率[3-4]。随着腹腔镜器械的发展和技术的成熟，腹腔镜根治性膀胱切除术（laparoscopicradicalcystectomy，LRC)成为治疗膀胱癌的新手段。同时，机器人系统的诸多优势，使机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术(robotassistedradicalcystectomy，RARC)也逐渐推广［5］。但无论是哪种形式的腔镜技术，在实施完全LRC加原位回肠新膀胱术时，都会存在手术时间长、出血量多、术后并发症多、学习曲线长等问题，因此不断改进腔镜下术式，优化细节成为泌尿外科解决上述问题的一大研究热点。医院自年起开展完全LRC加原位回肠新膀胱术，年起开展RARC加原位回肠新膀胱术。本文回顾性分析年3月至年12月在我院接受LRC或RARC加体内原位新膀胱重建术的例膀胱癌患者的临床资料，评估围手术期及肿瘤学结果。
对象与方法一、一般资料
本研究例。男例，女52例；中位年龄62(52,70)岁。中位体质指数24.5(22.3,27.1)kg/m2；美国麻醉师协会评分(ASA)评分1~2分例，3分35例；有吸烟史80例，腹部手术史33例，高血压病61例，糖尿病28例，心脏病26例。3例接受新辅助化疗。82例行LRC，例行RARC。
二、手术方法
所有手术由3名腹腔镜手术和机器人手术经验丰富的外科医生完成。患者均全麻下行RC、双侧盆腔淋巴结清扫术及原位回肠新膀胱术，具体手术方法参考文献［6］，RARC手术方法参考文献［7］。两者所遵循的手术方法基本相同。①RC：手术顺序先右后左。在输尿管髂血管交叉处l~2cm打开腹膜，沿髂外动静脉及闭孔神经周围行标准盆腔淋巴结清扫。向下暴露输尿管至输尿管壁段，注意保留腹膜及保护输尿管血供。切除膀胱时注意尽可能保留膀胱后壁腹膜，在膀胱后壁打开腹膜，沿输精管和精囊游离，打开狄氏筋膜，暴露前列腺后方。观察脐正中韧带，打开腹膜至耻骨后，显露前列腺区，继续向下游离膀胱前间隙直到暴露盆筋膜和耻骨前列腺韧带。用血管夹夹闭左右输尿管后离断。离断两侧膀胱侧韧带，于筋膜内层面切除膀胱前列腺，保留两侧血管神经束至前列腺尖部，暴露尿道，拔除导尿管后于前列腺尖部用血管夹夹闭并离断尿道。②新膀胱制作和尿路重建：取距回盲部20cm的回肠段30cm，将所取回肠折叠为U形，使用切割闭合器完成U形肠管的侧侧吻合形成新膀胱。在新膀胱底部剪开1cm开口形成新膀胱颈，用2-0双针倒刺线从膀胱颈6点向两侧连续缝合，在12点处汇合打结，将新膀胱与尿道吻合，连续缝合后壁。从尿道置入F7单J管2根和F18导尿管1根，纵行剪开输尿管1cm，于新膀胱左、右侧壁分别做一个1cm切口，将单J管分别置入两侧输尿管，用5-0单乔线连续黏膜对黏膜吻合输尿管和新膀胱壁。再连续缝合吻合尿道与新膀胱前壁，用直线切割闭合器关闭新膀胱顶端。然后关闭腹膜，将新膀胱置于腹膜外。
三、观察指标
评估围手术期结果，包括手术时间、术中失血量、术中输血率、术中并发症、术后住院时间、术后排气时间、术后进固体食物时间、术后30d及90d内并发症。据Clavien-Dindo分级系统报告术后并发症［8］，Ⅰ~Ⅱ级为轻微并发症；≥Ⅲ级为严重并发症。病理结果包括淋巴结切除总数、阳性淋巴结数、手术切缘和病理分期。病理分期根据国际抗癌联盟9年TNM分期进行评估。肿瘤分级根据年WHO分级进行评级。
四、术后随访
术后2年内每3个月随访1次，之后2年内每6个月1次，此后每年1次。随访内容包括查体、实验室检查、胸部X线片、腹部和盆腔超声检查或增强CT扫描。肿瘤学结果包括无病生存率(diseasefreesurvival，DFS)、总生存率(overallsurvival，OS)和肿瘤特异性生存率(cancer-specificsurvival，CSS)。
五、统计学方法
采用SPSS22.0软件处理数据。用Kolmogorov-Smirnov法检验所有连续数据的正态性，本研究中的所有连续数据均为非正态分布，采用M(Q1,Q3)描述。所有分类数据均以频数和率表示。采用Kaplan-Meier方法进行生存分析，估计生存概率。
结果一、围手术期结果
例手术均顺利完成，无中转开放手术。总体及LRC、RARC围手术期结果见表1。术后13~15d拔除导尿管及双侧单J管，术中并发症11例，其中髂血管损伤3例，闭孔神经损伤2例，肠道损伤6例，术中分别予修补血管、修复神经、修补肠道。
术后30d内总并发症61例，其中轻微并发症51例：轻度贫血36例，轻度电解质紊乱37例，淋巴瘘28例，发热15例，附睾炎11例，伤口感染9例，肺部感染8例，应激性溃疡5例，腹腔感染5例,分别予加强营养、纠正电解质紊乱、延长引流管放置时间、抗感染、抑酸保护胃黏膜等对症支持治疗后治愈。严重并发症10例：中重度贫血3例，肠粘连4例，麻痹性肠梗阻5例，肠瘘1例，分别予输血、延长进食时间、胃肠减压等对症支持治疗及瘘修补术治疗后治愈。
术后30~90d总并发症81例，其中轻微并发症64例：尿路感染58例，肾盂肾炎26例，淋巴囊肿19例，轻度肾积水42例，膀胱小结石56例，分别予抗感染、观察或穿刺抽液、膀胱镜下取石等对症治疗。严重并发症17例：肠梗阻11例，闭孔神经功能受损2例，吻合口狭窄3例，切口疝1例，分别予禁食、胃肠减压、营养神经、球囊扩张或置入支架管对症治疗后治愈。
二、病理结果
本研究例总体及LRC和RARC中位淋巴结清扫数量分别为19(14,24)、19(14,24)、20(14,25)枚，淋巴结阳性例数分别为21例(9.6%)、9例(9.8%)、12例(8.8%)。手术切缘阳性例数分别为6例(2.7%)、2例(2.4%)、4例(2.9%)。术后肿瘤病理分期：LRC患者Ta/T1/Tis期20例，T2期49例，T3期13例；RARC患者Ta/T1/Tis期28例，T2期85例，T3期23例。
三、随访结果
例中位随访时间33.0(20.6,48.2)个月。77例肿瘤复发，55例死亡，其中39例为肿瘤特异性死亡。生存分析结果显示，所有患者的1年DFS、OS、CSS分别为91.3%、97.3%、98.5%，3年DFS、OS、CSS分别为63.9%、78.2%、87.3%，5年DFS、OS、CSS分别为55.4%、62.4%、66.4%。
讨论开放RC曾是治疗肌层浸润性膀胱癌或高危非肌层浸润性膀胱癌的唯一手术方式，由于手术过程复杂，其围手术期并发症发生率高达50%~64%［9］。随着微创技术的快速发展，LRC及RARC成为治疗浸润性膀胱癌的重要术式［10-11］，并已在许多医疗中心进行，其降低并发症率和术后恢复快的优势已在多项研究中得以证实［9,11-12］，且LRC与RARC的安全性和肿瘤治疗疗效与开放RC相似。LRC过程中存在技术难度大和医生身体疲劳等问题，而RARC则存在经济因素影响，因此在两种术式的选择上是由患者意愿、肿瘤情况、医生偏好等各方面因素综合决定。
本研究中患者的年龄、男女比例、体质指数、ASA评分、既往病史和新辅助化疗率等资料与国内外同期的研究结果相似［13-15］。本研究中患者的中位术中出血量为ml，文献中全腔内RC的出血量为~ml［16］，均少于开放手术(~ml)或非全腔内手术(~ml)，我们认为出血少的原因在于术者充分了解盆底血管走形，并借助机器人设备优势，在行膀胱及前列腺切除时预先用双极电凝或血管夹封闭血管再行切割，另外，制作新膀胱时利用切割闭合器可以有效减少肠道系膜或残端的出血。本研究总体中位手术时间为min，而文献报道的时间为~min［16］，在几项大样本量的研究中，用时最快的一项研究［17］也采用切割闭合器制作新膀胱，而本中心所设计的U形膀胱也充分发挥了切割闭合器在体内完成制作的优势。目前国内外研究报道的LRC或RARC的30d内并发症发生率为25.3%~61.8%［10,18-19］，我中心在术后并发症发生率上略优于目前的同类文献报道，其原因可能在于腔镜手术的内在优势和术中细节的优化：①腔镜下放大的视野可以更好地保留神经血管束和尿道，减少输尿管的游离，确保血供的同时可以很好地保留合适的输尿管长度，减少输尿管狭窄发生率；②术中使用单J管从尿道口引出体外，使新膀胱处于低压状态，可以防止漏尿，减少感染、输尿管狭窄及反流的概率；③术中采用切割闭合器制作新膀胱，可以使切割和吻合一次完成，减少了肠内容物污染手术野的机会，减少了术后腹腔感染和切口感染的发生率；④操作在全腹腔内完成，避免了腹腔脏器在空气中暴露，减少了术中不显性失水，术后禁食时间短、肠道功能恢复快，术后肠粘连、肠梗阻的发生率降低；⑤在确保肿瘤完整切除的前提下，最大限度保留和关闭腹膜，既可以减少清扫后血管的裸露，又可以实现尿路的腹膜外化，腹腔与盆腔隔绝，减少内疝形成的概率，同时保留了腹膜所具有的分泌、吸收、保护、支持、修复和刺激反应等正常功能，减少对腹腔内肠道等脏器的干扰。⑥U形法制成的新膀胱长度变长，降低了新膀胱和尿道的吻合张力，减少了尿瘘或梗阻的发生率。新膀胱在术后3个月内反复膨胀后膀胱容量会逐渐扩大，形成容量适当、低压、高顺应性、无明显残余尿的新膀胱，有效减少泌尿道感染及保护肾功能。
本组的术后病理学结果多为≤T2期(87.5%)。总体、LRC、RARC患者的淋巴结阳性率分别为9.6%、9.8%、8.8%。手术切缘阳性率为2.7%、2.4%、2.9%。而Kader等［20］报道的淋巴结阳性率及切缘阳性率分别为30%和12%，这种差异可能是由于本研究中纳入的患者均为行原位新膀胱重建的病例，患者多为较低的临床分期。
本研究的局限性在于是单中心回顾性研究。而且尽管3名主刀医生均为腔镜经验丰富者，但仍存在混杂因素和选择偏倚，可能会对结果产生影响。此外，较多的RARC在近几年开始实施，随访时间较短，术后尿控功能及性功能恢复需要更长时间的随访。因此，微创技术下的膀胱切除术及原位回肠新膀胱术是否能替代开放手术成为主流，仍需更多长期、随机、多中心的研究来评估。
综上所述，完全腔内LRC或RARC均能很好地应用于肌层浸润性或高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗，是一种安全且可重复的手术方式，腔镜下完全体内重建膀胱切实可行，具有术后肠道及新膀胱并发症少，术后恢复较快，远期肿瘤控制效果好的潜在优势。
参考文献（略）
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