地舒单抗对前列腺癌骨转移灶治疗迅速起效，用药安全有效！
病例简介
■一般情况：初诊出现骨痛一男性患者，69岁，因“排尿滴沥半年”就诊，自诉排尿滴沥半年，近2月来出现脊柱及左侧骨盆区骨痛，逐渐加重。既往史、个人史、家族史无特殊。
专科查体：肛门指诊前列腺体积轻度增大，表面结节感，质硬，边缘清楚，中央沟消失。
疼痛评估：NRS（疼痛数字评分法）评分4分。
■辅助检查：发现前列腺癌、伴多发骨病灶
治疗前碱性磷酸酶：75IU/L。
放免DPC（同位素）检验报告（年7月22日）：前列腺特异抗原（PSA）为ng/mL。
胸部CT：两肺纹理增多，走向自然，左肺尖小结节，左肺下叶背段胸膜下、左肺下舌段小结节，约3mm；胸椎多发成骨灶。
前列腺MRI：前列腺移行带增生，T2W1信号不均，呈混杂信号，局部见增生结节；外周带轻度受压萎缩，信号不均匀，左外周带见片状低信号，直径27mm，ADC呈低信号，增强后病灶早期强化，考虑癌可能。精囊结构信号可，未见明显异常强化灶。所见盆壁未见明显肿大淋巴结，所见骨盆诸骨信号可。前列腺PI-RADS评分5级。
前列腺穿刺病理（年7月27日）：（前列腺右侧周缘区外侧）穿刺活检组织免疫酶标记结果：肿瘤细胞P63（-），NKX3.1（+），PS（+）；（前列腺右侧移行区）穿刺活检组织免疫酶标记结果：局灶腺泡P63（-），PS（+）；（前列腺右侧周缘区外侧、中部、旁正中、左侧周缘区外侧、中部、旁正中、左侧移行区）穿刺活检：前列腺癌，Gleason评分9分（4+5），伴神经周围癌浸润；（前列腺右侧移行区）穿刺活检：前列腺局灶非典型性小腺泡增生性病变（ASAP）。
全身骨显像（年8月6日）：全身骨骼显像清晰，脊柱多发，双侧多发肋骨、左侧髂骨、右侧耻骨见放射性浓集灶，余骨未见异常放射性分布增高（热区）或减低（冷区）表现。肾脏、膀胱等处放射性为显像剂排泄所致。
图1患者骨转移影像学诊断结果
■初步诊断：转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC），多发骨转移。
治疗经过
■拨云见日——一线治疗时骨痛明显，加入地舒单抗后迅速缓解
年8月至年9月，予患者戈舍瑞林+阿比特龙+泼尼松方案一线治疗，患者诉伴随轻度骨痛，疼痛评分2分。
遂根据以上情况在二线治疗方案中加入地舒单抗，年10月至今予戈舍瑞林+阿比特龙+泼尼松+地舒单抗方案治疗，患者接受治疗后一个月内骨痛即消失，治疗六个月后PSA下降至0.2ng/ml以下，且患者未诉明显不适。
图2患者治疗过程中PSA水平变化
复查全身骨显像（年4月6日）见：全身多发骨代谢异常，结合病史，考虑为多发性骨转移瘤表现，较年8月6日全身骨显像结果，骨代谢活性明显降低，提示地舒单抗有效靶向骨转移病灶，控制患者相关症状。
图3地舒单抗治疗6个月后复查患者骨转移情况
病例总结和思考
本例患者确诊时已处于mHSPC阶段，因此一线治疗方案为目前最新的标准方案，即药物去势加新型内分泌药物治疗；基于患者报告骨痛症状明显，且骨扫描明确提示转移灶，为减轻症状并降低骨相关事件风险，在二线治疗中调整用药，在原治疗方案基础上加入地舒单抗治疗。
在治疗过程中，使用地舒单抗治疗一月内患者骨痛即消失，六个月后患者PSA下降至0.2ng/ml以下，且骨扫描显示骨转移病灶代谢明显降低。地舒单抗总体治疗效果好，且患者未报告副作用，符合此前两项临床III期研究中，用于晚期伴骨转移前列腺癌患者的疗效和安全性[1-2]，达到治疗团队预期的目标，且用药安全、方便。
病例提供医生
曹乃龙医生
医院泌尿外科
医学博士，美国匹兹堡大学访问学者，主持上海市科技创新杨帆计划项目1项、上海交通大学博士创新基金项目1项，以第一作者发表SCI论文11篇，中文核心期刊论文4篇。
专家点评
骨骼是晚期肿瘤最常见的转移部位之一，乳腺癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等常见癌症均易发生骨转移，导致患者出现病理性骨折，骨手术和/或骨放疗、脊髓压迫等骨相关事件（SREs），从而严重影响患者日常生活功能和生活质量[3]。
抑制破骨细胞活性，减少癌细胞骨转移引起的骨破坏，是减少并延迟晚期肿瘤患者SREs发生的关键，作为核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的全人源化单克隆抗体，地舒单抗可通过干扰RANK/RANKL的结合实现这一治疗目标，作用机制与原有的双膦酸盐类药物不同，在多项随机对照III期研究中，体现了较唑来膦酸更好的疗效和安全性[4]。其中，对于前列腺癌患者，一项研究纳入了例去势抵抗性前列腺癌患者，对比地舒单抗与唑来膦酸对这类骨转移患者的SREs预防作用。结果显示，地舒单抗组出现SREs的中位时间位20.7个月，显著优于唑来膦酸组（17.1个月），HR值为0.82（P=0.）[5]。
图4研究数据
地舒单抗于年在国内上市并纳入了国家医保目录，基于药物可及性佳、疗效可观，年中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南的更新中，将地舒单抗用于去势抵抗性转移性前列腺癌（mCRPC）预防骨相关事件的推荐级别由II类提升至I类，成为国内患者预防SREs的治疗优选方案。
本例患者在治疗方案加入地舒单抗后，骨痛症状迅速缓解，骨转移灶代谢明显下降，PSA水平也降至0.2ng/ml以下，体现了地舒单抗对骨转移和骨痛的良好疗效，后续随访应会体现地舒单抗延长无骨转移生存期、延缓骨相关事件的疗效。
点评专家简介
谷宝军教授上海交通医院泌尿外科主任医师，研究员，博士生导师日本信州大学博士，美国Duke大学博士后入选上海市科技“启明星”；“启明星”追踪计划主持国家自然科学基金面上项目四项、上海市自然科学基金及教育部科研项目五项以第一作者或通讯作者发表SCI论文三十余篇；出版专著一部作为第一完成人获上海市医学科技奖三等奖一项担任国家自然科学基金评审专家担任THEJOURNALOFUROLOGY等多个SCI杂志审稿专家参考文献：
[1]FizaziK,CarducciM,SmithM,etal.Denosumabversuszoledronicacidfortreatmentofbonemetastasesinmenwithcastration-resistantprostatecancer:arandomised,double-blindstudy[J].TheLancet,,():-.
[2]SmithMR,SaadF,ColemanR,etal.Denosumabandbone-metastasis-freesurvivalinmenwithcastration-resistantprostatecancer:resultsofaphase3,randomised,placebo-controlledtrial[J].TheLancet,,():39-46.
[3]WeinfurtKP,LiY,CastelLD,etal.Thesignificanceofskeletal-relatedeventsforthehealth-relatedqualityoflifeofpatientswithmetastaticprostatecancer[J].AnnalsofOncology,,16(4):-.
[4]LiptonA,FizaziK,StopeckAT,etal.Superiorityofdenosumabtozoledronicacidforpreventionofskeletal-relatedevents:a
