SanthatNivatvongs,PhilipH.Gordon,andDavidE.Beck著
黄贲、施赟杰译
王颢审
摘要:本章将介绍结肠?直肠的外科解剖,包括结肠的大体形态?位置毗邻关系?腹膜覆盖和回盲瓣;直肠与腹膜的关系?筋膜附着?固有筋膜?Waldeyer筋膜?Denonvillier筋膜和直肠侧韧带;肛门直肠区域的组织学和肌肉结构;以及肛门直肠周围间隙?动脉血供?静脉回流?淋巴引流和神经分布?
关键词:外科解剖,结肠,直肠,组织学,肌肉,肛门直肠区域,肛门直肠周围间隙,动脉血供,静脉回流,淋巴引流和神经支配?
01
神经支配
大肠由交感和副交感神经系统支配，其分布沿动脉走行。交感神经抑制大肠的蠕动，副交感神经刺激大肠的蠕动。自主神经系统的第三个组成部分是肠道神经系统，这在第2章中会有描述。
一
结肠
1.交感神经支配
交感神经纤维来源于脊髓的下胸段和上腰段，通过相应的白交通支到达交感神经链。胸段神经纤维通过内脏小神经进入腹腔神经丛，继续走行至肠系膜上神经丛。肠系膜上神经节发出的神经纤维支配右半结肠和阑尾。交感神经链发出腰交感神经纤维，通过腰内脏神经进入肠系膜下神经丛。肠系膜下神经节发出的神经纤维支配降结肠，乙状结肠和直肠上段。所以，腰或骶交感神经节切除术后，结肠的收缩和肠鸣音随之增加。
2.副交感神经支配
结肠的副交感神经支配来自中枢神经系统:迷走神经和骶传出神经[5]。迷走神经下行至主动脉前神经丛，沿肠系膜上动脉的结肠分支分布，支配盲肠、升结肠和大部分的横结肠[88]。神经纤维能够刺激肠道腺体分泌，促进肠道肌层收缩，但抑制回结肠括约肌收缩[88]。给予副交感神经激动药物，如新斯的明（ValeantPharmaceuticalsNorthAmerica,AlisoViejo,CA）常导致剧烈肠道收缩和腹泻。骶传出神经纤维发自相应的骶神经前根，即勃起神经，参与腹下神经丛构成。骶传出神经分支最高点延伸至结肠左曲。节前副交感神经纤维进入结肠，形成突触，聚集在Auerbach和Meissner肌间神经丛。邻近的肌间神经节和黏膜下神经节发出的节后纤维具有复杂联系。节后副交感神经纤维为胆碱能纤维（图1-21和图1-22）。
▲图1-21直肠的神经支配（前面观）
二
直肠
1.交感神经支配
直肠的交感神经纤维来自L1～L3节段，通过交感神经节成为腰交感神经，参与主动脉前丛的构成。后沿肠系膜下动脉延续为肠系膜神经丛，到达直肠的上段。骶前神经丛和上腹下神经丛起源于主动脉前神经丛和两侧腰内脏神经（图1-21和图1-22）。上腹下神经丛分为两侧腹下神经。尸检中发现，于骶骨岬水平可见腹下神经距离中线约1cm，位于两侧输尿管内侧约2cm[27]。两侧腹下神经与输尿管和髂内动脉伴行，沿盆壁向尾侧向侧方走行，汇入骶副交感神经纤维（或称勃起神经），形成盆神经丛。
▲图1-22直肠的神经支配（侧面观）
术中游离直肠时，切开直肠两侧的腹膜后，应将腹下神经及输尿管拉向对侧，以免损伤。术中易于损伤交感神经的关键区域在于结扎肠系膜下动脉处，以及刚进入盆壁游离直肠后壁时易损伤邻近的腹下神经。
2.副交感神经支配
副交感神经支配来自盆腔内脏神经，起源于两侧骶前孔的S2～S4节段神经，其中S3神经最为粗大，是主要的支配神经[27]。神经纤维向两侧，向前，向上延伸，与交感神经纤维汇合，在盆侧壁形成盆丛（图1-21和图1-22）。然后，两种神经纤维分布至泌尿生殖器官和直肠。女性中，来自骶前神经丛的交感神经纤维走行至直肠附近的子宫骶骨韧带；男性中，来自骶前神经丛的神经纤维于腹膜外间隙走行，邻近直肠前外侧壁[89,90]。
盆丛神经支配前列腺、精囊、阴茎海绵体、输精管末端、尿道前列腺部和膜部、射精管、尿道球部腺体[91]。
盆丛也发出内脏神经分支支配膀胱、输尿管、精囊、前列腺、直肠、尿道膜部和阴茎海绵体。另外，包含躯体运动轴突的神经纤维穿过盆丛，支配肛提肌、尾骨肌和尿道横纹肌。两侧盆腔神经丛被包裹在侧韧带的中部，处于肛提肌平面上方。为了避免在直肠手术中造成神经损伤，应在靠近直肠两侧壁处切开侧韧带[90,92]。
盆丛的分支与供应男性生殖器官的血管(即神经血管束)位于精囊的后外侧（图1-23）[93]。
▲图1-23切片显示直肠和精囊之间的无血管的网状间隙和神经血管束的位置
支配前列腺、尿道膜部和阴茎海绵体的神经在前列腺和直肠之间的盆腔侧方筋膜的背外侧走行。盆丛主要分布于精囊的外后方，因此精囊可以作为判断盆丛位置的手术标记。在前列腺的顶端附近，神经沿尿道膜部侧面稍向前走行，穿过泌尿生殖膈，经阴茎背动脉和阴茎背神经后方进入阴茎海绵体。
交感和副交感神经系统都参与勃起功能活动。来自副交感神经系统的冲动刺激阴茎小动脉血管舒张，增加阴茎海绵腔内的血液，从而促进勃起发生。交感神经系统的激活会抑制阴茎血管的收缩，从而增加血管充盈，促进持续勃起。此外，交感神经激活会引起射精管、精囊和前列腺的收缩，随后将精液排入后尿道[94]。神经受损可能会出现某些性功能障碍，包括勃起不全、射精困难、逆行射精或完全阳萎。术中分离直肠侧韧带时可能会损伤盆神经丛（勃起神经）。
手术中分离直肠前壁应在直肠与精囊腺之间的无血管区域进行。向外切开至精囊腺的外侧缘。此时，应向下方（后方）弧形切开，以免损伤神经血管束。若损伤神经血管束（图1-23）会导致射精障碍。术中容易损伤副交感神经的关键部位：①切开盆腔两侧侧韧带时邻近盆神经丛；②盆腔深部前侧方分离精囊前列腺与直肠前壁之间间隙时邻近神经血管束。
3.阴部神经
阴部神经起源于骶神经丛（S2～S4）。穿过坐骨大孔离开骨盆后，跨过坐骨棘，在阴部管（Alcock管）内向坐骨肛管窝两侧壁的坐骨粗隆走行。阴部神经的3个重要分支是直肠下神经、会阴神经和阴茎或阴蒂背神经（图1-22）。阴部神经主干由于其解剖结构特点，在行直肠前切除术时是不易被损伤的。阴茎和阴蒂的感觉刺激是由阴部神经的分支介导，行直肠前切除术后功能常保留完好。
三
肛管
1.运动神经支配
肛管内括约肌由交感和副交感神经共同支配，神经走行路径同直肠下段神经分布。副交感神经对内括约肌有舒张作用。交感神经对内括约肌的作用存在争议。Shepherd和Wright[95]、Lubowski等[96]发现交感神经舒张内括约肌，而Carlstedt等[97]发现交感神经收缩内括约肌。
肛管外括约肌由阴部内神经的直肠下神经分支和S4神经的会阴分支支配。阴部神经伴随阴部内动、静脉穿过坐骨大孔，跨过骶棘韧带。阴部神经位于坐骨肛管窝侧壁，发出直肠下神经，与直肠下血管一起穿过坐骨肛管窝到达外括约肌。Gruber等[98]研究了阴部神经与伴随的阴部血管和坐骨棘的位置关系。他们对58对左右侧骨盆进行了坐骨棘与阴部神经血管位置关系评估。多干阴部神经占40.5%，左右比为1∶1.5；单干阴部神经的直径为1.3～6.8mm；75.9%的阴部神经走行位于阴部内动脉内侧。阴部神经走行于阴部内动脉内侧17.2mm至外侧8mm，坐骨棘尖内侧13.4mm至外侧7.4mm范围内。掌握阴部神经和阴部内动脉之间的毗邻关系对于术中分离及神经松解是非常重要的。31%的个体中，来自S4神经的会阴分支直接支配外括约肌。这一点非常重要，因为这一理论能够解释，双侧阴部神经阻滞导致阴部神经支配区域感觉丧失，但仅导致约50%受试者外括约肌完全瘫痪[99]。耻骨直肠肌不是由阴部神经支配，而是由位于盆底上方的S3、S4神经分支直接支配[57]。骨盆表面的肛提肌由S4神经的分支支配，会阴面由阴部神经的直肠下支或会阴支支配。
2.感觉神经支配
肛管感觉由阴部神经分支直肠下神经支配。肛管上皮感觉神经末梢分布非常丰富，尤其是在齿状线附近。肛缘至齿状线上1.5cm范围可感受到疼痛[40]。肛管能够感知触摸、寒冷和压力刺激。
参考文献
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本文摘自于傅传刚主译GordonNivatvongs结直肠肛门外科学:从理论到临床(原书第4版)
GordonNivatvongsPrinciplesandPracticeofSurgeryfortheColon,Rectum,andAnus
“肠”通无阻
END
“肠”久健康
医院
肛肠外科
医院肛肠外科是一个以结直肠肛门良恶性疾病治疗为特色，拥有南北两院三个病区，张床位，8位国际著名结直肠外科专家客座教授，26位正式医生，其中正高6名，副高5名，博士生导师2名，硕士生导师4名，国家级学术专业委员会主任委员2名，副主任委员2名，集医教研于一体的专业化科室。在我国著名结直肠外科专家傅传刚教授带领下，近年来学科整体实力快速发展，在国际、国内的影响力和声誉度快速上升。学科拥有包括最新3D腹腔镜、各种手术能量平台、最新结直肠镜在内的各种先进诊疗设备；诊治内容涵盖结直肠肛门外科的所有疾病门类，包括结直肠息肉等的胃肠镜诊断和内镜下治疗；结直肠癌早期诊断和腹腔镜极致微创手术治疗；复发和局部晚期结直肠癌综合治疗和再次根治性手术治疗；慢性便秘、痔病、直肠海绵状血管瘤、家族性腺瘤性息肉病、巨结肠、溃疡性结肠炎、复杂性肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、骶前肿瘤、复杂性直肠阴道（尿道）瘘等的手术治疗等。尤其“低位直肠癌保肛手术”、“3D腹腔镜极致微创无切口结直肠手术”、“局部晚期结直肠癌综合治疗基础上的联合脏器根治性切除”等，无论手术例数，还是长期和短期效果均国际、国内领先，具有广泛影响。学科连续举办10届大型国际学术会议《上海陆家嘴国际肛肠外科周》和《上海陆家嘴中日结直肠腹腔镜高峰论坛》，产生巨大国际、国内影响。
