跨界风刮进EUS，效果真不赖~
如果上一期主题（直肠癌术后复发，EUS能早期发现吗？
经典EUS病例）是超声内镜(EUS)的小众应用，那么今天内容则可为跨界适应证——直肠周边及盆腔病变。
超声内镜主要用于消化系统，但操作时难免探查到其他器官（如泌尿和生殖），虽然这些脏器是不期而遇，我们也无意“越俎代庖”，但熟悉它们的解剖位置和特点对快速定位，鉴别诊断帮助巨大。
因此笔者认为，一个优秀的EUS术者不应忽视见到的任何图像，要尽可能用已有解剖知识去解析你的发现，当按以上原则践行和指导操作，你最终意识到，原来EUS还有如此强大的功能（超声内镜如何进行肾上腺探查？快看这篇文章！
经典EUS病例）。
接下来我们一起看看盆腔系列的第三期内容吧。
男性盆腔疾病前列腺
正常前列腺形如栗状，上端宽大为底部，下端为尖部，前方为耻骨联合，后紧邻直肠壶腹（图1）。男性盆腔探查时，无论何种适应证，前列腺是无法规避的结构之一。直肠和前列腺长轴平行，环扫EUS扫描可以获得完美显示前列腺横切面。
图1：正常前列腺解剖结构
▎前列腺结石
前列腺结石（calculusoftheprostate）常见于老年男性，指发生在前列腺腺泡内的结石，是由淀粉样体钙化而成，由前列腺液所含钙盐与磷酸镁沉积而成。单一的前列腺结石很少见，常为多发，散在分布或簇集成团，多合并前列腺增生症或前列腺炎。
声像图表现为杂乱的细小强回声点，后方见声影（图，视频1）。大量的多发结石时声影可严重干扰超声检查的图像显示，使内腺结构难以分辨。
图：前列腺结石
视频1▎前列腺增生结节
前列腺增生是老年男性常见病，增生主要发生在前列腺尿道周围的移行带。增生组织呈结节样改变并且逐渐肿大。在中央带和移行带的增生结节一般是良性结节（图3）；在外周带的结节要注意是不是前列腺癌的可能性。因为肠道EUS均由消化科医师完成，故一旦发现前列腺结节，鉴别诊断交付给泌尿外科同行。
图3：右侧前列腺结节(黄色箭头)
▎前列腺囊肿
前列腺囊肿是由于先天性或后天性原因而发生囊样改变。先天性囊肿为副肾管退化不全，在正中线融合，膀胱下形成一个很深的憩室或囊肿，开口于前列腺尿道的后方。后天性囊肿系由坚韧的前列腺基质导致腺泡不完全或间断性梗阻，逐渐使腺泡上皮变厚，终至发生潴留性囊肿。
其可位于前列腺内的任何部位或突出至膀胱颈部，直径为1～厘米。EUS表现为前列腺区内壁光滑、边缘清楚、无内部回声的圆形或椭圆形的透声区（图4）。
图4：前列腺囊肿A:MRIB:EUS(黄色箭头:囊肿；蓝色箭头:直肠癌)
▎前列腺囊癌
随着社会老龄化，我国前列腺癌发病率逐年增高，但由于血液PSA筛查、MRI，经直肠超声等广泛应用，前列腺癌的诊断并不是困难。
EUS下可见前列腺内部回声异常，表现为边界模糊不整齐低回声，图象透声性差，不同于良性结节，前列腺癌多位于外腺区域，此外，我们可行EUS-FNA获得病理（图5）。经直肠超声引导下活检是目前确诊前列腺癌最常用的方法，其价廉、快速、高效得到泌尿外科医师高度认可。
笔者团队对EUS引导下前列腺穿刺经验不多，总体感觉EUS不仅能冲洗直肠，减少粪水污染，还能直视肠腔，规避痔静脉和息肉，从而减少潜在并发症，上述推测需更大样本的临床研究证实。
图5：前列腺癌A:MRIB:环扫EUSC:EUS-FNA
因前列腺疾病归属泌尿外科，而超声内镜掌握在消化内科医师手中，这种跨专业合作并不容易，但笔者认为，EUS操控性好且可直视清洁直肠，未来在这一邻域值得探索，国外有学者报道，EUS在放疗前辅助放置金标（图6）。
图6：JulieYangetalVolume70,No.3:GASTROINTESTINALENDOSCOPY
精囊腺囊肿
精囊囊肿为良性病变，多发生在性功能旺盛期，根据发生的来源可分为先天性和后天性两种,较大精囊腺囊肿会引起直肠前壁压迫。EUS图像上精囊囊肿常发生于单侧，呈无回声区，囊壁光滑，细薄，后壁回声增强。（图7）
图7：精囊腺囊肿
女性盆腔疾病子宫
不同于前列腺，子宫体和直肠的解剖关系不固定，故EUS里子宫切面多样，初学者有一定困难，如患者带有宫内节育环，则相对容易许多（图8）。
图8：子宫(宫腔内可见不同形状节育器)
▎子宫肌瘤
子宫肌瘤是妇科常见病，因解剖位置的关系，EUS能探查到的主要是来源于靠近宫颈后壁的肌瘤，下面患者，直肠癌术后，肠镜发现吻合口处粘膜下隆起，怀疑术后转移，EUS探查发现是宫颈部肌瘤外压（图9，视频）。
图9：子宫颈部肌瘤(黄箭头)
视频▎子宫内膜异位症
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）多发于育龄女性，以5～45岁的女性为主，绝经后异位病灶可逐渐萎缩退化，病变隐匿，可浸润至固有肌层，甚至黏膜下层，少数异位内膜可深达粘膜层，产生周期性下消化道出血，极易误诊肠道肿瘤。如累及肠壁黏膜层往往导致肠镜白光下局部表现为浸润性改变类似于结肠癌，EUS下典型的表现为起源于固有肌层的类似于“羊角样”的低回声病变，病灶往往呈外生型，无明显的边界（图10）。
图10：子宫内膜异位症a:内镜下呈浸润性改变b:超声下典型“羊角样”改变c:活检免疫组化雌激素阳性表达
卵巢
▎卵巢癌
卵巢癌是女性最多见的恶性肿瘤之一，很多患者就诊时已属是晚期，肿瘤多为囊实性改变，巨大病灶常压迫直肠和乙状结肠。超声内镜能清晰显示囊实性成分，故EUS引导下穿刺肿瘤实性部分阳性率高（图11）。
图11：卵巢癌A:MRIB:环扫EUSC:EUS-FNAD:细胞学结果
▎畸胎瘤
畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，来源于生殖细胞，分为成熟畸胎瘤（即良性畸胎瘤）和未成熟性畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。良性畸胎瘤里含有很多种成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等；恶性畸胎瘤分化欠佳，没有或少有成形的组织，结构不清。早期畸胎瘤多无明显临床症状，大多是体检时偶然发现。EUS见肿物多呈多房性、分叶状，其内部可呈实性，多发性囊性，或混合性，还可能有钙化灶显示（图1）。
图1：卵巢畸胎瘤A:环扫EUSB:EUS-FNA
▎结肠癌术后卵巢转移
卵巢转移癌临床并不少见，约占卵巢恶性肿瘤的10-0%，其中，我们熟悉的是低分化胃癌的种植转移---库肯勃瘤。相对而言，结肠癌卵巢转移少见，下面患者结肠癌术后随访发现卵巢占位，后通过EUS-FNA确诊（图13）。
图13：结肠癌卵巢转移A:升结肠癌术后1月；B:升结肠癌术后1年(箭头示病灶)；C:环扫超声内镜D:EUS-FNA；E:细胞学见肿瘤细胞；F:免疫组化病理示肠癌转移
▎卵巢癌术后乙状结肠转移
老年女性，卵巢癌术后数年后复查CT提示直乙交界处肠壁增厚，肠镜下局部粘膜隆起，表面光滑，EUS下见病灶位于粘膜下，与肠壁固有肌层及浆膜层分界不清，FNA术后病理证实腺癌（免疫组化提示卵巢来源）(图14)
图14：卵巢癌术后肠道转移A:盆腔CTB:肠镜C:环扫EUS(箭头代表病灶)D:穿刺免疫组化
直肠阴道痿
宫颈癌放疗后的直肠阴道瘘是临床并不罕见，是十分棘手的放疗并发症，EUS探查可见肠道内瘘口，探查时注气可见阴道内动态气体影，甚至可见子宫积气。（图15）
图15：宫颈癌放疗后直肠阴道瘘A:肠镜下可见瘘口B:EUS下可见阴道和子宫积气(箭头高回声气体影)
其他疾病骶前表皮样囊肿
表皮样囊肿又称角质囊肿，多好发于青年患者，系胚胎发育3-5周神经沟形成的神经管时，来源于神经嵴的外胚层细胞异位残留包含于神经管内，这些残留的上皮成分成为日后发生表皮样囊肿的来源，表皮样囊肿所含的内容物多数是奶酪样或银色鳞状物质，病理学上见大量的角化上皮细胞。常发生于眉外缘、口底、颅内、颈部、锁骨、会阴及骶尾部。患者早期无明显症状，随着肿物逐渐肿大，表皮样囊肿可能破裂，继发感染或钙化（图16）。
图16：骶前表皮样囊肿a、b、c:CT及EUS提示直肠后壁见类圆形、边界清晰的均匀低回声病变d:EUS引导下穿刺术，术后病理见大量角化上皮细胞间质瘤
直肠和盆腔间质瘤并不多见，就诊时往往体积较大，很难完成保肛手术，故临床上常需化疗或靶向减瘤后再手术，这样，EUS-FNA获取术前病理显得尤为重要。
图17：直肠巨大间质瘤
盆腔脓肿
盆腔脓肿是严重的盆腔炎性疾病，主要来自厌氧菌的感染，脓液有粪臭并有气泡，主要为抗生素药物治疗，必要时穿刺引流。目前穿刺途径有经直肠、阴道或经皮引流。但0%的经阴道或经皮穿刺引流患者术后诉有穿刺部位疼痛，而且经皮或阴道穿刺无法置入支架引流，过去十几年，多项研究已证明了EUS引导下的盆腔脓肿引流中的安全性和实用性。本中心实施的一例妇科术后合并盆腔脓肿患者的EUS穿刺引流术，手术顺利，术后体温迅速得到控制（图18），术中术后无任何不良事件发生。
图18：盆腔囊肿a:EUS显示直肠子宫窝见混合中低回声改变b:EUS引导下穿刺引流
直肠前方的凹陷是腹盆腔的重力最低位（直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹），临床上，腹膜腔的渗出液或脓液，常因重力作用聚集于此，故可经直肠前壁处作穿刺或切开引流，超声内镜利用其多普勒功能避开血管，留置导丝，放置支架引流，是解决该问题的临床利器，下面患者肿瘤多次手术，因肿瘤复发肠道穿孔再次入院，患者高热、下腹胀痛，CT示直肠子宫陷凹处巨大脓肿，EUS下经直肠置管引流后，热退，腹痛症状明显缓解（图19）。图19：EUS引导下盆腔脓肿引流术A:盆腔脓肿CT
B：EUS下19G针穿刺C：囊肿切开刀建立瘘道D：柱状水囊扩张瘘道E：瘘道建立后大量脓液流出F：植入一根双猪尾支架和鼻胆管G：X-ray下确认支架和鼻胆管H：三天后复查CT见脓肿几乎消失（右为引流后视频3盆腔炎性包块
该例患者直肠神经内分泌肿瘤G期ESD术后半年复查，MRI提示直肠后方多发囊实性占位，拟行EUS-FNA，术后病理提示无结构坏死样物，未见肿瘤及细胞成分，后每年定期复查MRI及EUS直肠后方病灶未见明显增大（图0）。
图0：盆腔炎性包块a:直肠神经内分泌肿瘤(术前)b:术后MRI提示直肠后壁异常信号灶c:EUS引导下病灶穿刺活检术d:术后第年EUS复查
瘘管
肛瘘是常见疾患，它也见于痔疮，克罗恩病患者，主要治疗手段是外科切开引流，术前明确直肠瘘口和瘘管走行对手术医师帮助很大，目前，MRI三维重建被广泛用于肛瘘的评估。EUS对于肛瘘而言，不仅能观察直肠内口，也可以探查瘘管走行，有一定临床价值（图1）。国外学者为增加EUS识别瘘管的敏感性，曾尝试外瘘口注入双氧水，通过瘘管内氧气辅助EUS识别瘘管（图）。
图1:肛瘘A:内镜倒镜见肛瘘内口；B:环扫超声内镜；C:红色为瘘管和低回声区域；D:EUS-FNA少量脓性物质
图摘自KruskalJB,KaneRA,MorrinMM.Peroxide-enhancedanalendosonography:technique,imageinterpretation,andclinicalapplications.Radiographics.Oct;1SpecNo:S-89
与ESD和ERCP不同,EUS（endoscopicultrasound）被翻译成超声内镜或内镜超声，并不特指某项技术，似乎和B超、核磁共振、CT等归为一类更合适。因此，笔者认为EUS不能仅仅被看成某一的临床技术，更应理解为像CT和MRI一样的医疗设备或临床手段，这样EUS术者将会获得更广的视野，解决更多问题，服务更多的病患，盆腔疾病的EUS应用就上述理念很好的诠释。
我们认为EUS在盆腔疾病诊治中，至少具有三方面优势。
第一、EUS与传统直肠超声相比，有内镜的视野，更加安全。除了直肠的病灶，还可对前列腺病变及盆腔占位、卵巢病灶进行穿刺，对盆腔脓肿进行穿刺引流。
第二、与CT、MRI相比，EUS通过注水将肠腔充盈，故更清晰地观察到肠壁各个层次结构及周围组织情况。此外，整个操作，患者耐受性好，对麻醉需求小，与CT、MRI相比，价格不高，并且无反复CT复查带来的放射性危害。
第三、相对胰腺EUS探查及FNA，直肠盆腔EUS探查及FNA难度系数小，医院也能开展。目前胰腺病变往往集中在少数大的医学中心，医院病例数明显较少。当下，国内EUS培训中，学员进行FNA机会相对较少，学员培训结束后缺少一个能够逐步练习、不断提高的台阶，这也是EUS-FNA推广相对缓慢的一个因素。不同于胰腺肿瘤，直肠盆腔病变较多，易于开展工作及积累经验，同时解决临床问题，增强信心。
在举国全力阻击新冠肺炎的当下，超声内镜的盆腔探查系列已接近尾声。最后，祝愿这场疫情快点结束，一线的医护同道们平安凯旋。
本文来源丨医学界消化肝病频道
本文作者丨程桂莲吴伟徐丽明徐龙江胡端敏医院消化科徐龙江医院病理科
责任编辑丨Mary
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