作者：曹兴午李翠英袁长巍
一临床资料1.病例
患者男性，23岁，婚后1年未避孕妻未孕。性生活正常。
体检与病史：个人史：体健、无不良嗜好，否认腮腺炎、乙肝、结核及药物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。体格检查：一般状态好，第二性征正常。无双乳房增大、阴毛呈男性型分布，包皮过长、尿道口红肿，双侧睾丸大小约18ml，附睾未见肿大，左精索静脉明显增粗扩张，前列腺质地坚硬，精囊触及。
2.辅助检查与诊断
-9-30本院精液检查：灰白色，精液量：4.0毫升，pH值：7.5，液化时间：30分钟,离心镜检偶见精子。
同日生殖激素五项测定：雌二醇(E2)：.78(参考范围73.4~.92)pmol/L;泌乳素(PRL)：(参考范围：0.12~0.87)mIU/L;睾酮(T)：9.3(参考范围6.8~39.5)nmol/L;黄体生成素(LH)：3.32(参考范围：1.24—8.62)IU/L;卵泡刺激素(FSH)：7.36(参考范围：2.97—6.82)IU/L;T/LH比值：9.3/3.32=2.8，结果均在正常范围。
超声诊断：①前列腺回声欠均;②双侧精索静脉曲张;③右侧附睾头囊肿;④双侧精囊腺、睾丸、附睾未见明显异常。下移表格与下面连接在此位置
初步诊断：①重度少精症(偶见精子);②双侧精索静脉曲张;③早泄;④包皮过长;⑤前列腺炎。
二治疗经过1.手术治疗与病理报告
-9-30行双侧精索静脉曲张结扎术，包皮环切术和睾丸活检术。
协和医科大学报告睾丸活检结果：送检睾丸组织，①曲细精管内各级生精细胞未见明显减少，可见精子;②支持细胞增生;③生精上皮排列紊乱;④部分睾丸基底膜增厚;⑤睾丸间质水肿。
2.药物治疗(-10-11)
3.复检结果与药物调整
-12-23精液检查：颜色灰白精液量：4毫升,pH值：7.5,液化时间：30分钟,精子密度：2.92(百万/毫升)，活率25%，A级：6.25%，B级：6.25%。
处理：在原用药基础上，稍作调整继续治疗2个月。
-1-9精液检查(禁欲4天)：精液灰白精液量：4.2毫升pH值：7.5液化时间：30分钟;密度：13.8(百万/毫升)，活率：31.58%，A级：10.53%，B级：2.63%。
药物调整：原用药基础上，加用善存1片QdPo;ATP：40mgTidPo;黄金赞育5粒TidPo。
-2-22内分泌检测：雌二醇(E2)：.9(参考范围73.4~.92)pmol/L;泌乳素(PRL)：0.(参考范围：0.12~0.87)mIU/L;睾酮(T)：38.62(参考范围6.8~39.5)nmol/L;黄体生成素(LH)：6.95(参考范围：1.24—8.62)IU/L;卵泡刺激素(FSH)：7.21(参考范围：2.97—6.82)IU/L;T/LH比值：9.3/3.32=5.56。
手术后5个月复查精液(禁欲4天)：精液灰白精液量：4.2毫升pH值：7.5液化时间：30分钟密度：13.51(百万/毫升)，活率：43.24%，A级：13.51%，B级：16.22%。
药物调整：原用药调整HCGu每周一次，去用HMG。观察用药三个月。
-5-31(手术后8个月)复查精液(禁欲4天)：精液灰白精液量：4.6毫升pH值：7.5液化时间：30分钟密度：51.11(百万/毫升)，活率：57.86%，A级：11.43%，B级：24.29%。药物调整：原用药稍作调整，继续用药2个月。
-9月患者爱人成功怀孕：(经手术与治疗1年后成功怀孕)。
三讨论精索静脉曲张(VC)导致睾丸生殖功能的影响，及睾丸组织迁延性病理损伤、不同时段生精小管病理变化与动态性发展规律及结局进行了详细分析[1]，本例VC治疗成功，结合睾丸病理报告及生殖激素进行讨论。
1.睾丸病理报告分析
笔者认为：睾丸活检的目的不仅仅是诊断，只是有无精子，应该提供睾丸生殖功能状态，评价睾丸功能治疗的信息，给临床治疗启迪与指导，特别的组织病理学状态的描述与分析，是非常重要的，目前我们的病理活检过于简单，缺乏形态描述与分析，亟待改进。医院的报告值得学习借鉴。笔者为了帮助大家提高对睾丸病理的认识与知识，增加诊疗过程中的思路，就8方面对睾丸组织病理学进行介绍分析与描述，供大家参考。
(1)生精小管内各级生精细胞未见明显减少，可见精子。说明生精小管内生精细胞排列有序，发育良好，未见明显紊乱和减少，指出生精细胞足量及可发育状态，没有出现VC常见的生精阻滞现象(如初级精母细胞减数分裂阻滞，精液生精细胞大量脱落以及减少等现象)，间接说明精原细胞生长发育良好，生精细胞可能在精子细胞阶段产生阻滞、发育迟缓或凋亡，导致精子生成减少，出现严重少精子症，为治疗提供了生理组织学依据。
(2)支持细胞代偿性增生。支持细胞增生是一种正常现象，保持一定高度和幅度，是维持睾丸良好生殖功能的必然条件。支持细胞是睾丸中重要的生精上皮，起到“承上启下”的作用。
郭应禄[2,3]指出：生精上皮高度：精子发生功能完整≥80μm;精子发生功能减低80μm;精子发生受阻≥60μm;唯支持细胞综合征20μm。依据文献制作支持细胞高度模式图1所示。
图1睾丸损伤生精小管支持细胞迁延性变化模式图[2，3]，以分值体现与评估，说明睾丸生殖功能损伤的趋势与时效性。
(精原细胞;精母细胞;精子;幼稚化支持细胞)
支持细胞连结网[2，3]：睾丸生精小管内侧有8~11个支持细胞，5个支持细胞连接形成一个细胞网，生精细胞均镶嵌在支持细胞的细胞质上，吮吸营养、发育、繁殖、成熟和产生精子。其发展直接影响精子的多寡，根据高度和生精细胞的状态，从高~低排列的分值(图1)：10~9分为发育良好;8~7分为生精低下;6~5分为生精阻滞;4~3分为生精紊乱;2~1分为生精枯竭(幼稚化、萎缩)，形成唯支持细胞综合征。在7~5分可能是精液生精细胞脱落高峰期，随着损伤时间延长，生精细胞缓慢减少至枯竭，精子在不同分值发展阶段表现不同，临床出现少精、严重少精以致无精子。这是睾丸生殖功能障碍的关键指标。
(3)管腔直径[2,3]：精子发生功能完整的管腔直径为μm;精子发生功能低下为μm;精子功能阻滞μm;唯支持细胞综合征≤μm。睾丸管径缩小是由于支持细胞萎缩(幼稚化)，进一步导致睾丸逐渐萎缩，体积缩小(支持细胞支柱功能降低)。这是VC导致睾丸迁延性病理损伤变化必然过程[1]。
(4)细胞骨架研究证明[4,5]：支持细胞也拥有一个组织有序、功能活跃的细胞骨架结构。可由微管、微丝和中间纤维组成。微丝又称肌动蛋白纤维，由肌动蛋白单体组成的多聚体，支持细胞的微丝与支持细胞的形态、分裂、分化和多种细胞运动以及信号传递有关。微管是由微管蛋白装配而成，是长管状细胞的细胞器结构。微管参与支持细胞形态的维持、细胞内运输、细胞器的定位、细胞运动和细胞生长等功能，是支持细胞的重要组成部分。支持细胞骨架对睾丸功能，尤其是支柱、营养和精子的生成，发挥重要作用。中间纤维包括波形蛋白、角蛋白和结合蛋白组成，粗细介于微丝与微管之间。睾丸损伤后必然引起支持细胞骨架的内部结构发生一系列的破坏性变化，导致骨架不同时段的功能减退和萎缩[3]。笔者在睾丸病理性损伤的患者精液中，采用瑞-姬染色，检出凋亡的支持细胞骨架及对形态特征进行描述，而腮腺炎患者精液中脱落的骨架更为显著[5]。在精液病理学更进一步强调细胞骨架检出的必要性[6]。
(5)支持细胞的功能与作用[7]：维持睾丸体积的支柱;供给生精细胞营养;促进精子成熟;分泌抑制素;合成雄激素结合蛋白;吞噬残余物质;调节睾丸内微环境。是睾丸在生殖过程中承上启下、相对活跃的生精上皮细胞。睾丸损伤后，支持细胞首先反应在一阶段是代偿性增生，而后逐渐退化、萎缩和幼稚化。
已知睾丸损伤后出现的继发性唯支持细胞综合征[3]，就剩下萎缩的支持细胞(实际为形成的幼稚化支持细胞)，说明支持细胞不仅正常功能减退，就是代偿功能也已经减弱，为此，可以认为：支持细胞增生是常态;萎缩(幼稚化)是异态。分析原因：早期原因可能是支持细胞营养不够，雄激素不足，必须继续供应生精细胞营养需要，出现代偿性增生，中期是生精细胞生精功能低下或生精阻滞，后期睾丸生殖功能障碍，都可能形成“唯支持细胞综合征”(幼稚化支持细胞表现)是不可逆的结局。
(6)部分睾丸基底膜(界膜)增厚。界膜是生精小管的管壁结构，由胶原纤维、肌样细胞、成纤维细胞等组织构成界膜区，向外联接间质和间质细胞，向内连接基膜和生精上皮，其上肌样细胞介导旁分泌功能，是睾丸功能的基础结构。睾丸病理损伤后，首先表现为界膜增厚、界膜纤维化和透明化，可有轻重之分和局限及广泛之分，一般局限者可波及1~3个生精小管;广泛可波及几乎全部生精小管。光镜下HE染色呈粉红色均质带状结构，生精小管形态仍然完整;重者生精小管完全无形态，或塌陷形成生精小管“影子”。
基膜增厚是睾丸损伤的常见病理现象，增厚的程度和损伤程度与时间成相关性，郭应禄提出基膜(固有膜)厚度[2]：精子发生功能完整为≤8μm;精子发生功能低下8μm;精子功能阻滞8μm;唯支持细胞综合征10μm;生精小管硬化12μm。为此，测量生精小管界膜厚度，可以判断睾丸损伤程度，对诊断和观察疗效有指导意义。
Guillou等[8]和Fredricsson等[9]研究结果均证明，界膜正常结构受损是支持细胞幼稚化的重要因素之一。幼稚化的支持细胞不能维持适宜的生精内环境。Regadera等[10]发现男性睾丸女性化综合征的生精小管，界膜增厚和透明化，类似的变化可在免疫性睾丸炎、VC和成年隐睾的生精小管界膜出现[10]。
睾丸损伤生精小管界膜增厚可能有3方面后果[11]：①界膜纤维化、增厚和类肌样细胞性状改变，切断了支持细胞通过肌样细胞或界膜与间质细胞之间的互相调节(生殖激素调控)，导致支持细胞和间质细胞功能紊乱，即界膜的病变破坏了睾丸内生精微环境的局部调节系统;②界膜的正常结构破坏使支持细胞和精原细胞失去赖以生存的依托[失去供给精原细胞的营养和雄激素结合蛋白(ABP)的合成能力，使精子生成失去基本原料];③界膜的正常结构遭受破坏，造成界膜通透性改变，使生精小管内的抗原易暴露或渗出，包括支持细胞及精母细胞、精子细胞和精子的抗原成分，同时使正常状态下不能进入生精小管的物质得以自由通行，而营养物质的运行受阻。为此，生精小管界膜纤维化，界膜增厚，致间质细胞分泌的睾酮及某些小分子因子扩散受阻，生精内环境改变，影响精子的发生，导致生精功能异常，可能是睾丸生殖功能障碍的共同病理环节[11]。
本例睾丸活检病理观察为“部分睾丸基底膜增厚”，“部分”说明不是全部增厚或仅仅是局部增厚，为此，提供了睾丸损伤可能不太严重和治疗可能性的信息，这样的由表及里的报告结果值得提倡。由于有害因素(VC)对睾丸损伤的时间比较短，去除有害因素，积极治疗是成功的保证。
(7)睾丸间质水肿[12]：睾丸间质的物质交换，是通过血管-组织液-生精小管(肌样细胞和支持细胞)之间不断分泌、渗透或互换调控来进行的，保持组织液动态平衡，通过物质交换对生精小管内生精细胞和精子发生提供必要的营养物质和维持生精小管的内环境[12]，得以健全睾丸正常生殖功能。
睾丸间质的病理变化，可有原发性和继发性病理损害。间质的病理变化发生率比较高，几乎每个VC导致的不育者都存在间质的病理损伤[12]。间质水肿和血管病变具有重要的病理诊断价值，间质病变发生率高达90%，实际病变发生率可能高于这个数字，因为睾丸活检采取的组织太小，只能反应小部分(局部)，水肿不易显示睾丸全貌[12]。由于VC时，静脉血液滞留，导致组织液增加，形成水肿，这就严重阻碍了正常生精小管的物质交换，从而导致间质细胞的分泌和生精小管的一系列病变，使睾丸发生生殖功能障碍。间质水肿可导致生精小管间距增大，组织疏松，间质组织液滞留，在HE切片上，染成粉红色。严重者犹如生精小管沉浸在积聚的组织液中[12]。笔者展示图2。
间质细胞常有变性,在HE切片上，间质细胞常表现为染色淡染或细胞质出现空泡化等变性形态。间质出现纤维增生、小动脉壁增厚(图2)。小血管基膜常呈透明样变或小静脉扩张充血。对小动脉管壁测量与正常比较，VC不育者管壁明显增厚，直径缩小，甚至阻塞。尚有间质淋巴细胞侵润，淋巴细胞和巨噬细胞进入到生精小管的现象[12]。
图2VC致重度睾丸生精功能障碍，间质水肿、纤维化，生精小管间距增大，组织疏松，间质组织液滞留、生精小管界膜增厚，生精细胞排列紊乱、缺失，血管壁明显增厚，间质细胞缺失，支持细胞退化，有生精小管“残影”出现，导致睾丸不可逆损伤。
(8)生精上皮排列紊乱：睾丸受到损伤后，生精上皮排列紊乱是活检中最常见的病理现象，可见生精细胞出现凋亡和胀亡[13]，如果是VC引起，由于缺血、缺氧，可为胀亡为主[1]。生精细胞广泛脱落，一般达到中度和重度，可见大片脱落阻塞管腔。尤其是初级精母细胞减数分裂的高峰期，常常是危险的信号，可造成染色体细胞效应，导致染色体Y微缺失[1]。生精细胞持续脱落，可发生生精功能低下、生精功能阻滞和继发性唯支持细胞综合征，是VC者少精子和无精子的重要原因[12]。
2.生殖激素测定在睾丸损伤诊断中的作用
1.T/LH比值的分析[14]：生殖激素测定的意义在于，可对不同类型的不育者，如VC、附性腺感染不育、免疫不育、获得性睾丸损害不育等，判断睾丸损伤程度，可依据FSH、LH升高和T下降与睾丸损伤程度成正比的关系，来制定治疗方案和判断预后的依据[14]。LH及T主要是观察睾丸间质细胞功能，T/LH比值是间质细胞功能障碍更敏感的指标，正常情况下T/LH比值应2.12，当T/LH比值下降，说明间质细胞已有损害[14]。
冯俭等报告[17]对男性不育例生殖激素水平测定分析结果，血清T值在不同的精子密度层次的男性不育症患者,均呈正态分布,当FSH、LH上升,T/LH的比值下降提示睾丸功能损害伴睾丸容积减少,并且T/LH的比值更能反映睾丸间质细胞的功能。若T/LH值的明显降低或单独T值明显降低,可判断睾丸生精小管和间质细胞的同时损害[17,18]。
本例-9-30测定：睾酮(T)：9.3(正常参考范围6.8~39.5)nmol/L;黄体生成素(LH)：3.32(正常参考范围：1.24—8.62)IU/L;卵泡刺激素(FSH)：7.36(正常参考范围：2.97—6.82)IU/L;T/LH比值：9.3/3.32=2.8，均在正常范围。反应睾丸功能状态良好是治疗成功的基础。
结语：本例成功经验：①年龄25岁;②睾丸正常大小;③手术及时，消除VC对睾丸的持续损伤，改善微环境;④睾丸生殖功能尚可，处于可调控状态;⑤药物治疗有合理性，尚有不足值得商榷与反思之处，可根据个体差异选择;⑥生殖激素是考量敏感的指标，明确T/LH比值测定，对临床应发挥诊疗价值;⑦睾丸病理学观察提出高标准、高要求，应该严密、细致观察，不仅是为了诊断，而应进入细胞水平、测量分析，为提高诊断、治疗、探讨病因提高有价值的信息。⑧生精细胞检查具有优越性，应减少睾丸活检，积极开展精液脱落细胞学检测，作为VC的手术指征参考指标[19];⑨中药治疗起到调理作用⑩治疗时间可依睾丸病理性损伤程度，生精细胞检测为指标，在治疗过程进行监控，应以考虑恢复睾丸功能为出发点，改善睾丸内环境平衡为落脚点，观察疗效的时间点，在精索静脉曲张的手术后患者的治疗，应适当延长，因为睾丸生精细胞的损伤与恢复，需要时间。综上所述，进入信息时代，网络、 参考文献
[1]曹兴午，乔博义，施长春，等.成功治疗精索静脉曲张致严重少精子症一例报告[M].生殖医学杂志.,23(5)：-.
待续······
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