第一节 肾肿瘤
肾癌——透明细胞癌
肾盂癌——移行细胞乳头状癌
肾母细胞瘤——小儿
一、肾癌
（一）病理
1.透明细胞癌——最多。
2.浸润及转移
侵及肾盂肾盏——血尿；
直接扩展至肾静脉、下腔静脉——形成癌栓，经血液和淋巴——转移至肺、脑、骨、肝等。
淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。
（二）临床表现——常见症状：血尿、肿块和疼痛。
初期：可无任何症状，多经体检发现。
1.间歇性无痛性肉眼血尿：肿瘤穿入肾盏肾盂时出现。
2.疼痛：腰部钝痛或隐痛。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。
3.肿块。
副瘤综合征：部分患者可出现，如发热、高血压、血沉增快等。还有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常。
（三）诊断
1.CT——目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
2.B超：常用，敏感性高。可发现早期肿瘤。
3.肾血管造影检查：
肿瘤较小或难以鉴别，可显示病理性新生血管。
4.X线
泌尿系统平片；
静脉尿路造影——肾盂受压变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。
逆行肾盂造影——破坏严重时静脉尿路造影不显影。
（四）治疗
最主要——根治性肾切除。（可不切输尿管）。
肾癌已有转移并非手术禁忌证。
肾上下极或肾周边、单发、最大直径＜4cm的肾癌——保留肾单位的肾部分切除术。
孤立肾肿瘤——肿瘤切除或肾部分切除术。
二、肾盂癌
尿路上皮——从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，发生肿瘤的病理相似。
肾盂肿瘤90%以上为移行上皮肿瘤。
（一）病理：
移行上皮细胞乳头状癌。
由于肾盂壁肌层很薄，淋巴组织丰富，易发生早期淋巴转移。
（二）临床表现
早期——间歇性无痛性肉眼血尿。
肾癌——早期无明显症状。
晚期：消瘦、贫血、腹部肿物、下肢水肿及骨痛等转移症状。
（三）诊断
1.尿细胞学检查 可发现癌细胞。
2.静脉尿路造影 可发现肾盂内充盈缺损。
3.逆行肾盂造影。
4.B超、CT、MRI。
5.输尿管肾镜直接观察并可活检。
（四）治疗
标准手术：切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。
肾癌——切输尿管么？
三、肾母细胞瘤
又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。
（一）病理
镜下：从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽3种成分组成，包括腺体、神经、、肌肉、脂肪及软骨等成分。
浸润：可早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。
（二）临床表现
最常见、最重要的症状——腹部肿块。
无明显血尿。
在给小儿沐浴或更衣时被发现。多数5岁，大多为单侧。
常有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。血中肾素活性和促红细胞生成素高于正常。
晚期：消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。
（三）诊断
B超：可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。
静脉尿路造影（IVP）：与肾癌相似。
CT和MRI：可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无累及。
（四）治疗
患肾切除术+放疗、化疗。
巨大肿瘤——先放疗，待肿块缩小后再手术。
双侧肾母细胞瘤——放疗、化疗+双侧肿瘤切除术。
2～3年无复发应认为已治愈。
第二节 膀胱肿瘤
在我国，膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤。
一、病理
1.肿瘤的分布
膀胱侧壁及后壁最多。
可为多中心。
2.病理类型
上皮性肿瘤（瘤和癌）占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤（乳头状瘤、癌）；鳞癌和腺癌各占2%～3%，浸润生长，恶性程度较高。
非上皮性肿瘤：罕见，多为肉瘤，如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。
3.TNM分期标准——简单。
原位癌（Tis）；
乳头状无浸润（Ta）；
限于黏膜固有层以内（T1）；
浸润浅肌层（T2）；
浸润深肌层，或膀胱周围脂肪组织（T3）；
浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官（T4）。
4.肿瘤的扩散
（1）浸润：主要向深层浸润，直至膀胱外组织。
（2）淋巴转移：浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞；浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞；浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。
（3）血行转移：晚期，可转移至肝、肺、肾和皮肤。
前后对比——肾癌血行转移首先到哪里？
——肺！——为什么？
二、临床表现
男：女为4：1。
1.最常见和最早出现的症状：血尿。
常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿，可自行减轻或停止。
晚期：可有尿频、尿急、尿痛。
位于膀胱三角区或膀胱颈部的肿瘤——可造成膀胱出口梗阻，出现排尿困难，甚至尿潴留，亦可有终末血尿、尿频和尿痛。
2.浸润癌晚期，在耻骨上可触及包块、质硬，排尿后不消退。
3.肿瘤阻塞输尿管——肾积水、肾功能不全。
4.肿瘤广泛转移时，可出现骶腰部疼痛、下肢水肿、贫血、体重减轻等。
膀胱癌的辅助检查
三、诊断
四、治疗：手术为主
1.手术——重要！尽可能保膀胱！
（1）体积较小或浅表的非浸润性肿瘤——经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；
（2）体积较大、浸润较深但较局限的肿瘤——膀胱部分切除术；
（3）肿瘤较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深的肿瘤——膀胱全切术。
2.膀胱内灌注卡介苗、丝裂霉素——预防或推迟肿瘤复发。
3.姑息性放疗或化疗：晚期。
第三节 前列腺癌
一、病理
60%～70%发生在前列腺外周带。多为雄激素依赖型。
病理分级——依据腺体分化程度和肿瘤在前列腺间质中生长类型来评估恶性程度，以Gleason分级应用最为普遍。
Gleason分级
2-4分属于分化良好癌；
5-7分属中等分化癌；
8-10分为分化不良癌。
前列腺癌TNM分期系统：
T1期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好；
T2期：肿瘤局限在前列腺包膜内；
T3期：肿瘤穿破包膜或侵犯精囊；
T4期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和（或）盆壁。
前列腺癌TNM分期
——简化应试版（）
T1期——偶然
T2期——膜内
T3期——膜外
T4期——侵犯
补充T1a、T1b——根据人卫：《外科学》
T1a期：偶发肿瘤体积＜所切除组织体积的5%，直肠指检正常；
T1b期：偶发肿瘤体积＞所切除组织体积的5%
二、临床表现
多数无明显症状，常在直肠指诊、前列腺B超、检测血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。
肿瘤较大时：可出现膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。
转移病灶：可引起骨痛、病理性骨折及脊髓压迫神经症状。
联系——男性最容易骨转移的癌——前列腺癌。
三、诊断
1.临床诊断——3个基本方法：
（1）直肠指诊。
（2）经直肠B超。
（3）血清前列腺特异性抗原
（PSA）：常升高。
2.影像学检查
CT、MRI——只能对C期、D期（见后述）肿瘤显示其侵犯范围及盆腔肿大的淋巴结。
全身核素骨显像，和MRI——早期发现骨转移灶。
3.确诊——经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检。
补充——我国前列腺癌ABCD分期——与TNM相似：
A（Ⅰ）期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，分化良好；
B（Ⅱ）期：肿瘤局限在包膜内；
C（Ⅲ）期：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如周围脂肪、精囊、膀胱颈及尿道；
D（IV）期：有盆腔局部淋巴结或远处转移灶。
四、治疗
强调3点：
1.75岁以上的高龄患者，预测寿命低于10年者不宜行根治性前列腺切除术——为什么？
①高龄病人死亡多数与癌症无关；
②内分泌治疗+放射治疗对多数病人可望获得5年以上生存率。
2.放射性核素粒子（如I）植入治疗
内照射：适用Ⅱ期以内；
外照射：对局部控制有效，适用于局部有扩散者，尤其是内分泌治疗无效者。
3.雌莫司汀（磷酸雌二醇氮芥）：是激素和抗癌药结合物，有利于控制晚期前列腺癌的进展。
巴菲特致股东的信
伯克希尔?哈撒韦股东：
本信是告知各位我已被诊断患一期前列腺癌症。好消息是医生告知我的病情远不危及生命，甚至不会显著影响身体机能。上周三我接受了诊断，周四做了CT扫描和骨扫描，本周三做了核磁共振。这些检查均未显示身体其余部分患癌。
医生和我本人决定，从7月中旬开始进行为期两个月的每日放疗。在此期间我的出行将受到限制，但日常工作不会发生变化。
我感觉良好——仿佛处于正常的良好健康状态中——我的精力十分充沛。我发现自己患癌，是因为前列腺特异性抗原（PSA）水平近来大超正常水平，活检似乎得到确认。
要是病情发生变化，我将立刻通知各位股东。当然，最终那一天将到来，但我相信离那一天还很远。
沃伦?E?巴菲特
第四节 睾丸肿瘤
20～40岁青少年男性最常见的实体肿瘤，几乎均为恶性。
隐睾患者发生肿瘤为正常者的3～14倍。
（一）病理
生殖细胞肿瘤，占90%～95%——精原细胞瘤（最多见）和非精原细胞瘤（胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌和卵黄囊肿瘤）。
非生殖细胞肿瘤——间质细胞瘤和支持细胞瘤。
早期可发生淋巴转移，首先达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结。
绒毛膜上皮癌早期有血行转移。
（二）临床表现
A.卵黄囊肿瘤——婴幼儿。
B.精原细胞瘤——10～60岁。
C.绒毛膜上皮癌——20～30岁。
D.胚胎癌、畸胎癌——25～35岁。
肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬而沉重，感轻微坠胀或钝痛。
隐睾患者在腹部或腹股沟部发现肿块并逐渐增大，常是隐睾发生恶变的表现。
分泌绒毛膜促性腺激素（HCG）的睾丸肿瘤（少数）——乳房肿大、疼痛。
（三）诊断
睾丸肿大、肿块质硬且有沉重感。
透光实验阴性。
阴囊B超及CT。
4.两个重要的肿瘤标记物！
HCG——精原细胞瘤仅5%升高；胚胎癌40%～60%升高；绒毛膜上皮癌%升高。
甲胎蛋白（AFP）——卵黄囊肿瘤、胚胎癌75%～90%升高，其余（-）。
（四）治疗
手术切除+
1.精原细胞瘤——术后放疗（放疗比较敏感），亦可配合苯丙酸氮芥或顺铂化疗，5年生存率95%；
2.胚胎癌和畸胎癌——腹膜后淋巴结清扫术并配合化疗，5年生存率30%～90%。
3.成年人畸胎瘤——应作为癌治疗。
1.前列腺癌筛查最常用的方法是
A.盆腔CT
B.盆腔MRI
C.前列腺特异性抗原检测
D.前列腺穿刺
E.直肠指检
『正确答案』C
2.膀胱癌最常见的组织类型是
A.非上皮性肿瘤
B.鳞状细胞癌
C.腺癌
D.绒毛膜上皮癌
E.移行细胞癌
『正确答案』E
3.男性，62岁。体检时，直肠指诊发现前列腺Ⅱ°大小，右侧边缘触及一1.5cm直径的局限性结节、质硬。经直肠B超示前列腺右侧包膜内一1.5cm×1.5cm大小之低回声灶。最可能诊断为
A.前列腺结石
B.前列腺癌
C.前列腺炎
D.前列腺囊肿
E.前列腺增生
『正确答案』B
4.确诊前列腺癌最可靠的方法是
A.穿刺活检
B.直肠指诊
C.MRI
D.核素扫描
E.CT
『正确答案』A
5.肾癌常见的三大症状是
A.血尿、疼痛、乏力
B.疼痛、包块、低热
C.血尿、包块、疼痛
D.血尿、包块、高血压
E.消瘦、血尿、低热
『正确答案』C
6.下列有关泌尿生殖系统肿瘤的说法不正确的是
A.膀胱肿瘤以鳞癌和腺癌多见
B.睾丸肿瘤多发生于20～40岁青壮年
C.肾母细胞瘤多发生于婴幼儿
D.肾肿瘤多为恶性
E.前列腺癌在我国近年发病率逐年上升
『正确答案』A
男性，60岁，间歇性无痛性血尿2个月，有血块，B超检查见膀胱内有1.5cm×2.0cm×1.0cm新生物，有蒂。
7.最有诊断价值的检查是
A.尿常规
B.尿脱落细胞
C.膀胱镜+活检
D.IVP
E.CT
『正确答案』C
8.最常用的治疗方法是
A.膀胱灌注化疗
B.经尿道电切
C.开放手术
D.放疗
E.全身化疗
『正确答案』B
9.前列腺癌（T1b，T2期）的最佳治疗方法是
A.应用促黄体释放激素类似物（LHRH-A）缓释剂
B.睾丸切除
C.根治性前列腺切除
D.抗雄激素治疗
E.化疗
『正确答案』C
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