体格检查
除全面系统的全身状态检查外.泌尿生殖系统的体格检查仍要用到望、触、叩、听这四种基本的检查方法。每一种方法对于评价某一器官正常与否均有意义。
1.肾望诊，病人面向前站立或坐直.检查者位于病人的后方,面向需检查的部位。病人脊柱明显侧凸，往往上两发症引起的腰肌痉挛有关。肋脊角腰部或上腹部隆起常提示有肿块存在。胁腹部水肿往往提示有潜在的炎症存在。
触诊:肾双合诊见图46-1。病人仰卧位,检查者用一只手置于肋脊角并向上托起胁腹部,另一只手在同侧肋缘下进行深部触诊。触诊过程中嘱病人慢慢地深呼吸。肾随呼吸,上下移动。正常肾一般不能触及,有时在深呼吸时刚能触及右肾下极。这种方法在小儿和偏瘦的成人中常成功。大的肾肿物也有可能扪及,多数为良性囊肿或恶性肿瘤。疑有肾下垂时，应取立位或坐位检查。
叩诊:因肾表面有腹内空腔脏器.叩诊为鼓音。肋脊角的叩击痛阳性提示潜在的炎性肿胀或肿块。
听诊:疑为肾动脉狭窄、动脉瘤形成或动静脉畸形的病人，在吸气时行上腹部两侧和肋脊角听诊,有无血管杂音,听到血管收缩杂音有诊断意义。
2.输尿管沿输尿管行径进行深部触诊.有无肿块或触痛。
3.膀胱检查
望诊:病人仰卧位，如果病人较瘦，当膀胱内尿量达到ml左右时,在下腹部可看到过度充盈的膀胱轮廓。
触诊:当膀胱内尿量达到mL以上时,膀胱可在耻骨联合水平上被触及。
叩诊:对检查膀胱是否充盈特别有用,尤其是肥胖或腹肌难以放松的病人。从耻骨联合上方向头侧叩诊,直到叩诊音由浊音变为清音,充盈膀胱呈浊音区。需了解膀胱肿瘤或腹内、盆腔内其他肿块的范围及活动度时,可以采用腹部-直肠(男性)或腹部-阴道(女性)双合诊,在膀胱排空后检查,手法要轻柔。
4.阴茎和尿道口
望诊:有无包茎、包皮过长和包皮嵌顿。包茎(phimosis)是指包皮外口过小,紧箍阴茎头部，不能向上外翻者。包皮过长(redundantprepuce)是指不能使阴茎头外露，但包皮可以翻转者。包皮嵌顿(paraphimosis)是指包皮前口太小,一旦包皮向后越过阴茎头后不能恢复到覆盖阴茎头的状态.会导致包皮充血和水肿。包皮过长时应翻转包皮进行检查注意阴茎头有无肿瘤、溃疡、糜烂及恶臭味。包皮不能向上外翻者,应行包皮背侧切开术或环切术以便仔细检查阴茎头和尿道口。注意阴茎有无皮损、偏斜或屈曲畸形、尿道口是否红肿、有无疣、有无分泌物等。另外,注意尿道口位置。尿道口位于阴茎的腹侧或阴囊、会阴部为尿道下裂,极少数位于背侧为尿道上裂。触诊:阴茎体部有无硬结对判断阴茎海绵体硬结症(Peyronie病)很重要。尿道有无硬块、结石或压痛。
5.阴囊及其内容物病人站立位。
望诊:阴囊是否发育。阴囊皮肤有无红肿、增厚。阴囊肿块或精索静脉曲张也能在望诊中被发现。
触诊:首先检查睾丸,然后是附睾,以及索状结构，最后是腹股沟外环。检查者用大拇指、示指和中指来完成,仔细依次地进行触诊将有助于发现阴囊内容物异常。注意大小、质地、形状及有无异常肿块。注意输精管粗细、有无结节。阴囊内睾丸缺如时,应仔细检查同侧腹股沟。阴囊肿块应进行透光试验,即将手电筒光源放置在肿物后方，可在暗室内进行。如透照出红光提示肿块为囊性、充满液体,而不能透照出红光提示为实性肿块。睾丸鞘膜积液时阳性,而睾丸肿瘤时阴性.但是，因有少数的睾丸肿瘤伴鞘膜积液.需要行阴囊超声检查以进一步确诊。
6.直肠和前列腺病人胸膝位或站立弯腰体位。检查者在手指套上涂上足够的润滑剂,并注意缓解病人的紧张情绪,轻柔、缓慢地将示指放人病人肛门、直肠进行直肠指检(DRE)。正常前列腺如栗子大小、较平，质地韧、有弹性,后面能触及中间沟,表面光滑。注意前列腺的大小、质地.有无结节、压痛,中间沟是否变浅或消失。不仅要对前列腺进行详细的检查,而且应该仔细触诊整个直肠以发现是否有其他异常。最后还应检查肛]括约肌张力。前列腺按摩方法:检查前病人先排空膀胱,检查者作直肠指检,自前列腺两侧向中间沟，自上而下纵向按摩二、三次,再按摩中间沟一次,将前列腺液挤人尿道.并由尿道口滴出,直接收集前列腺液送验(图46-2)。急性前列腺炎时禁忌按摩。在正常情况下精囊不能触及.只有当梗阻或感染而精囊变大时可通过直肠指检触及。通过DRE可发现良性前列腺增生.前列腺癌等。如DRE发现前列腺结节或肿块,应建议行前列腺穿刺活检。
7.女性尿道、阴道检查取截石位。
望诊:识别尿道口,注意其大小、位置以及有无肉阜(caruncle)或肿瘤、有无阴道膨出等。通过增加腹内压如咳嗽,可以诱发压力性尿失禁病人的尿漏。
触诊:在检查阴道前壁时,可同时检查尿道、膀胱颈和膀胱三角区。双合诊检查可了解浸润性膀胱癌侵犯周围组织的程度。
实验室检查
1.尿液检查
(1)尿液收集:尿常规检查应收集新鲜尿液。尿检通常收集中段尿为宜。男性包皮过长者,必须翻起包皮,清洗龟头。女性应清洁外阴,分开阴唇;月经期间不应收集尿液送验。尿培养以清洁中段尿为佳,女性可采用导尿的尿标本。由耻骨上膀胱穿刺获取的尿标本是无污染的膀胱尿标本。新生儿及婴幼儿尿液收集采用无菌塑料袋。
(2)尿沉渣:新鲜尿离心后,用显微镜技术分析尿沉渣,每高倍镜视野红细胞3个为镜下血尿，白细胞5个为白细胞尿，亦称脓尿，同时检查有无晶体、管型、细菌、酵母菌、寄生虫等。
(3)尿三杯试验:以排尿最初的5~10ml尿为第一杯，以排尿最后2~3ml为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应连续不断。其检验结果可初步判断镜下血尿或脓尿的来源及病变部位。若第一杯尿液异常，提示病变在尿道;第三杯尿液异常,提示病变在膀胱颈部或后尿道;若三杯尿液均异常,提示病变在膀胱或上尿路。
(4)尿细菌学:革兰染色尿沉渣涂片检查可初步筛选细菌种类,供用药参考。尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养有助于确立肾结核诊断。清洁中段尿培养结果,若菌落数10*5/ml,提示为尿路感染。对于有尿路症状的病人,致病菌菌落数10*2/ml就有意义。
(5)尿脱落细胞学检查(urinaryeytology):用于膀胱肿瘤初步筛选或术后随访。检查阳性提示泌尿道任何部位存在尿路上皮肿瘤可能。对诊断早期低分级肿瘤敏感度差，对高分级肿瘤和原位癌阳性率高。冲洗尿路后收集尿液检查可提高阳性率。另外亦可采用荧光显微镜对尿脱落细胞吖啶橙染色检查和尿流式细胞测定(FCM),有较高的敏感度，尤适用于低级别膀胱肿瘤。
(6)肿瘤标志物测定:膀胱肿瘤抗原(bladdertumorantigen,BTA)检测方法简单,诊断膀胱癌的正确率在70%左右。其他如核基质蛋白(NMP22)、尿纤维蛋白降解产物(FDP)、ABO(H)血型抗原、端粒酶活性、癌胚抗原(CEA)以及荧光原位杂交(FISH)等,均具有一定的临床意义。
2.肾功能检查
(1)尿比重反映肾浓缩功能和排泄废物功能。尿比重固定或接近于1.,提示肾浓缩功能严重受损。尿波中多种物质如葡萄糖蛋白及其他大分子物质均使尿比重增高,尿渗透压较尿比重测定更好地反映肾功能。
(2)血尿素氮和血肌酐:血肌酐测定较血尿素氮精确。血尿素氮受分解代谢、饮食和消化道出血等多种因素影响:
(3)内生肌酐清除率:肌酐由肾小球滤过，内生肌酐清除率接近于用菊糖测定的肾小球滤过率。测定公式:
内生肌酐清除率=尿肌酐浓度/血肌酐浓度x每分钟尿量,正常值为(90-)ml/min。
(4)酚磺酞排泄试验:因为94%的酚磺酞(PSP)由肾小管排泄,所以在特定的时间内，尿中酚磺酞的排出量能反应肾小管的排泄功能。
3.血清前列腺特异性抗原(PSA)检测PSA是一种含有个氨基酸的单链糖蛋白，由前列腺腺泡和导管上皮细胞分泌，具有前列腺组织特异性。血清PSA检测常采用放射免疫或酶联免疫测定法。血清PSA正常值为(0-4)ng/ml。如血清PSA10ng/ml应高度怀疑前列腺癌。血清PSA是目前前列腺癌的生物学指标，其升高提示前列腺癌的可能性,可用于前列腺癌的筛选.早期诊断、分期、疗效评价和随访观察。经直肠指检、前列腺按摩和穿刺、经尿道超声，前列腺电切以及前列腺炎发作时，血清PSA均会不同程度的升高，宜推迟2周或以上再检查血清PSA。血清PSA亦与年龄和前列腺体积有关，随年龄、前列腺体积增加而增高。须注意,某此药物如非那雄胺对血清PSA的影响。测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(IPSA)与总PSA(IPSA)的比值.有助于鉴别良性前列腺增生和前列腺癌。
4.前列腺液检查正常前列腺液呈淡乳白色,较稀薄;涂片镜检可见多量卵磷脂小体，白细胞10个/高倍视野。如果有大量成簇的白细胞出现则提示前列腺炎。若前列腺按摩前作尿常规检查,按摩后再收集2-3ml初段尿液送检，比较按摩前后尿白细胞数,对按摩未获前列腺液者为间接检查,而对分析是否因前列腺炎引起的尿路感染具有临床意义。怀疑细菌性前列腺炎时应同时进行前列腺液细菌培养和药敏试验。
5.精液分析精液标本收集采用手淫、性交体外排精或取精器获得精液的方法,检查前5天应无性交或手淫。常规的精液分析包括颜色、量、pH、稠度、精子状况及精浆生化测定。精液分析正常值范围见表56-2。
器械和内镜检查
1.导尿管(urethraleatheters)按材料、形状、大小、用途等有各种类型导尿管,目前最常用的是气囊或Foley导尿管,这种类型的导尿管有两个腔,大的腔用充气或水，使导尿管留置在膀胱里。以法制(F)为测量单位,21Fr表示其周径为21mm,直径为7mm。导尿管的大小是以其外周径表示的。用于引流尿液、解除尿潴留、测定残余尿、注入造影剂确定有无膀胱损伤等。不论是诊断还是治疗,必须严格按无菌术规程进行操作。使用Foley导尿管,在气囊充气或水之前，先确认导尿管尖端是否已进入膀胱以及是否有尿液导出。如果尿液不能从导尿管口顺畅地流出,应立即予以调整,否则因气囊位于后尿道,再予以充气或水，常造成后尿道损伤而出血。残余尿(residualurine)测定应在病人排尽尿后立即插入导尿管进行,正常时无残余尿。
2.尿道探条(urethralsounds)通常由金属材料制成。主要用于放置膀胱镜前的准备,治疗尿道狭窄和膀胱颈挛缩。一般选用18~21Fr探条扩张狭窄之尿道。进入尿道必须很小心,不能用暴力推进,以防尿道破裂,应使其平滑地通过尿道进入膀胱。有时还需要使用线形探条和跟随器(filiformsandfllowers)导引经尿道进入膀胱。
3.膀胱尿道镜(cystourethroscope)标准的膀胱尿道镜由外鞘、固定器和镜管组成,镜管有0°、30°、70°的视角。粗细有多种不同规格.8~12F适用于儿童,16-25F适用于成年。可在尿道膀胱内进行全面的检查,用活检钳取活体组织病理学检查标本;通过插管镜经双侧输尿管口插入输尿管导管作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检,亦可进行输尿管套石术或放置输尿管双J管作内引流。此外,电切镜还可施行尿道、膀胱、前列腺等比较复杂的操作。尿道狭窄、膀胱炎症或膀胱容量过小不能作此检查。膀胱尿道镜检查有硬镜和软镜,两者各有其优点。
4.输尿管镜和肾镜(ureteroscopyandnephroscopy)输尿管镜有硬性、软性两种类型,一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂。肾镜通过经皮肾造痰进入肾盏、肾盂，可直接窥查输尿管、肾盂内有无病变,亦可直视下取石、碎石,切除或电灼肿瘤,取活体组织病理学检查标本。适用于尿石症、原因不明肉眼血尿或细胞学检查阳性..上尿路充盈缺损等。禁忌证为未纠正的全身出血性疾病严重的心肺功能不全未控制的泌尿道感染、病变以下输尿管梗阻及其他膀胱镜检查禁忌者等。
5.前列腺细针穿刺活检(needlebiopsyoftheprostate)目前开展的前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。有经直肠和经会阴两种途径。定位采用经直肠超声引导。前列腺穿刺应在PSA和核共振成像(MRI)检查之后进行，适用于DRE发现前列腺结节或PSA异常的病人。
6.尿流动力学(urodynamics)测定借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能,为分析排尿障碍原因、选择治疗方式及评定疗效提供客观依据。目前临床上主要用于诊断下尿路梗阻性疾病(如良性前列腺增生)、神经源性排尿功能异常、尿失禁,以及遗尿症等。
影像学检查
1.超声广泛应用于泌尿外科疾病的筛选、诊断和随访,亦用于介入治疗。超声对液体表现为液性暗区显示效果最佳,可显示均质的实体组织和固体物质,亦可显示X线透光结石，但对气体的显示效果较差。临床上可用于确定肾肿块性质、结石和肾积水;测定残余尿、测量前列腺体积等。亦用于检查阴囊肿块以判断囊肿或实质性肿块,了解睾丸和附睾的位置关系。特殊的探头经直肠及膀胱内作°旋转检查，有助于对膀胱.前列腺肿瘤的诊断和分期。多普勒超声仪可显示血管内血流情况,确定动、静脉走向,用于诊断睾丸扭转和肾移植排斥反应;联合实时超声显像可用于检查勃起功能障碍者的阴茎血流。对尿道狭窄及其周围纤维性瘢痕的显示较尿道造影清晰。在超声引导下,可行穿刺、引流及活检等。近年超声造影逐步开展,由于不用有肾毒性的造影剂，可用于肾衰竭病人,亦用于禁忌作静脉尿路造影或不宜接受X线照射的病人。但超声检查有时受骨骼、气体等的干扰而影响诊断的正确性。
2.X线检查
(1)尿路平片(KUB):可显示肾轮廓、位置、大小，腰大肌阴影,不透光阴影以及骨性改变如脊柱侧弯、脊柱裂、肿瘤骨转移、脱钙等。腰大肌阴影消失,提示腹膜后炎症或肾周围感染。侧位片有助于判断不透光阴影如结石的来源。摄片前应作充分的肠道准备。
(2)排泄性尿路造影(excretoryurogram):即静脉尿路造影(IVU),静脉注射有机碘造影剂,肾功能良好者5分钟即显影,10分钟后显示双侧肾.输尿管和部分充盈的膀胱。能显示尿路形态是否规则,有无扩张、推移、压迫和充盈缺损等;同时可了解分侧肾功能。造影前应作碘过敏试验。妊娠及肾功能严重损害为禁忌证。
(3)逆行肾盂造影(rtrogradepyelography,RP):经膀胱尿道镜行输尿管插管注入有机碘造影剂来显示输尿管和肾集合系统。适用于静脉尿路造影显示尿路不清晰或禁忌者,可进一步了解肾盂、输尿管充盈缺损改变的原因;亦可注入空气作为阴性比衬，有助于判断透光结石。ESWL时,输尿管插管注入造影剂以帮助输尿管结石定位和碎石。
(4)顺行肾盂造影(antegradepyelography):在超声指引下经皮穿刺入肾盂,注入造影剂以显示上尿路情况。适用于上述造影方法失败或有禁忌而怀疑梗阻性病变存在者。
(5)膀胱造影(erstography):采用导尿管置入膀胱后注入造影剂,可显示膀胱形态及其病变如损伤、畸形、瘘管、神经源性膀胱及膀胱肿瘤等，排泄性膀胱尿道造影可显示膀胱输尿管回流及尿道病变。
(6)血管造影(agphy):血管造影的方法有直接穿刺、经皮动脉穿刺插管、选择性肾动脉、静脉造影以及数字减影血管造影(DSA)。适用于肾血管疾病、肾损伤、肾实质肿瘤等。DSA能清晰地显示血管包括1mm直径的血管，可以发现肾实质内小动脉瘤及动静脉畸形、瘘等血管异常,并即刻进行栓塞治疗。亦可对晚期肾肿瘤进行栓塞治疗。
(7)淋巴造影，经足背淋巴管注入碘苯酯，显示腹股沟、盆腔、腹膜后淋巴结和淋巴管。可以为膀胱癌、阴茎癌、睾丸肿瘤、前列腺癌的淋巴结转移和淋巴管梗阻提供依据。了解乳糜尿病人的淋巴系统通路。
(8)精道造影，经输精管穿刺或经尿道射精管插管造影,显示输精管、精囊及射精管。适用于血精症等。
(9)CT:主要的诊断依据是器官和病灶的形态组织密度以及增强前后的组织密度变化,通常用CT值表示,如水密度为0,脂肪为0以下(负值),0-20一般为实质，而20以上,尤其增强后CT增加几倍,则可能为恶性病变。适用于鉴别肾囊肿和肾实质性病变,确定肾损伤范围和程度,肾、膀胱、前列腺癌及肾上腺肿瘤的诊断和分期。能显示腹部.盆腔转移的淋巴结。由于CT尿路成像(CTU)的开展.临床上CTU的应用越来越多,而传统的IVU等x线造影有被取代的趋势。
3.磁共振成像(MRI)能显示被检查器官组织的结构和功能,并可显示脏器血流灌注情况。对分辨肾肿瘤的良、恶性.判定膀胱肿瘤浸润膀胱璧的深度、前列腺癌分期，确诊偶然发现的肾上腺肿块等,可以提供较CT更为可靠的依据，有起搏器或金属支架的病人不宜行MRI。磁共振血管成像(MRA)是一种无创的血管三维成像技术。适用于肾动脉瘤、肾动-静脉瘘、肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成:肾癌分期，特别是了解侵犯肾血管的情况以及肾移植术后血管通畅情况。磁共振尿路成像(MRU)是一种磁共振水成像。它不依赖于肾功能,无需造影剂和插管而显示肾盏、肾盂、输尿管的形态和结构,是了解上尿路梗阻的无创检查。由于人体内静态液(如尿液)具有较长的T2弛豫时间,当采用加重的T2加权像使水呈高信号,软组织呈低信号,经相关处理后可以显示含尿液的尿路结构,其图像如同静脉尿路造影。适用于尿路造影失败或显影欠佳的病例。
4.放射性核素显像(radionuclideimaging)其特点是核素用量小，几乎无放射损害,但能在不影响机体正常生理过程的情况下显示体内器官的形态和功能。
①肾图:是在两个肾区测得的放射性核素活度与时间的函数曲线图,可测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。它是一种分侧肾功能试验,反映尿路通畅及尿排出速率情况。其灵敏度高，而特异性与定量性差。
②肾显像:分静态和动态显像。静态显像显示核素在肾内的分布图像，而动态显像显示肾吸收、浓集和排出核素显像剂的全过程。能显示肾形态、大小及有无占位病变,可了解肾功能测定肾小球滤过率和有效肾血流量。单光子发射计算机断层照相(SPECT)能观察器官功能的动态过程,亦能摄取矢状、冠状及横断面的解剖和功能像。当肾功能不全时,肾显像比尿路造影敏感。对肾移植病人术后观察并发症如梗阻、外溢、动脉吻合口狭窄很有帮助。
③肾上腺皮质和髓质核素显像:对肾.上腺疾病有诊断价值,尤用于肾上腺占位性病变如嗜铬细胞瘤。
④阴囊显像:放射性核素血流检查可判断睾丸的存活及其能力,并可与对侧的血流灌注相比较,如常用于怀疑睾丸扭转或精索内静脉曲张等。
⑤骨显像:可显示全身骨骼系统有无肿瘤转移.如肾癌.前列腺癌骨转移。利用SPECT进行骨显像在敏感性和准确性上高于x线检查。
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