一、基本情况
一）一般情况：患者：李**，男，64岁
主诉:头痛1周，加重1天以.01.:27入院
现病史:1周前受凉后出现全头痛，右侧明显，表现为跳痛、胀痛或紧箍样头痛，呈持续性，测体温37.3℃，伴纳差、睡眠欠佳，无头晕、呕吐、心悸、胸闷，无复视、耳鸣、言语不清、肢体麻木、抽搐及意识障碍，医院按“感冒”给予抗感染对症治疗3天，体温降至正常，头痛无明显缓解。1天前感上述症状较前加重，活动或触碰头发即感头痛，为求诊治急来我院，门诊以“头痛查因；高血压病”收入我科。
既往史:“高血压病”30余年，最高/mmHg，现服用“替米沙坦40mgqd，硝苯地平缓释片10mgqd”，血压尚可；17年前排便时出现晕厥一次，未在意；2年前因“TIA”在我科住院，期间发现“腔隙性脑梗塞、前列腺肥大，前列腺肿瘤标记物高”，无糖尿病、心脏病疾病史，无传染病史，右手中指外伤史多年，无输血史，无食物及药物过敏史
个人史、家族史：无特殊。
入院查体：T:36.9℃P:74次/分R:19次/分BP:/mmHg（左），BP:/mmHg（右）HR74次/分，律齐，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，未闻及杂音，腹（-），双下肢无水肿。
神经系统：神清，语利，智能可，直径约2.5mm，光反射灵敏，眼球运动自如，无复视及眼震，左侧鼻唇沟略浅，伸舌偏左，四肢肌张力正常，左下肢肌力轻瘫可疑，余肢体肌力V级，左侧肢体腱反射（++），右侧肢体腱反射（+），深浅感觉检查未见明显异常，双巴氏征（-），脑膜刺激征（-），无不自主运动。
二）辅助检查
1、血常规:WBC:10.^9/L,中性粒细胞数:8.^9/L；
糖化血红蛋白:5.7%；促甲状腺素:0.uIU/ml；肿瘤标记物示:总前列腺抗原:4.ng/ml,游离前列腺抗原:0.ng/ml，糖类抗原CA72-4:12.14u/ml。肝肾功、电解质、心肌酶、凝血功能、血同型半胱氨酸、降钙素原、胆红素二项、血脂、尿常规、传染病八项未见异常。
2、心电图示:1.窦性心律HR：77次/分，一度房室阻滞，ST-T轻度改变。
3、①头CT示:1.右侧颞顶叶可疑等密度灶，伴周围低密度影，肿瘤性病变待除外；2.透明隔缺如；3.鼻中隔局部左偏；
②胸部CT：1.右肺中叶及下叶少许慢性炎症；2.双肺下叶胸膜下线；3.气管前囊性密度影，心包隐窝？
③腰穿：压力为mmH2O，脑脊液：外观无色透明，有核细胞计数:0.^9/L，脑脊液总蛋白.9mg/L;糖氯正常，涂片未查到新型隐球菌；涂片未查到抗酸杆菌；
④.01.:50磁共振
头部磁共振+增强、前列腺MRI、双膝关节MRI示:1.右侧颞叶异常信号，结合增强扫描及波谱，考虑：脑**可能性大，建议结合临床治疗后复查；2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；3.透明隔缺如；4.脑白质脱髓鞘样改变；5.左膝关节病变：1）内外侧半月板前后角异常信号，II°损伤；2）股骨及胫骨内外侧髁异常信号，考虑：缺血性改变；3）髌骨软化症；4）前、后交叉韧带异常信号，考虑损伤？5）膝关节积液；6）膝关节骨质增生；6.右膝关节病变：1）内外侧半月板前后角异常信号，II°损伤；2）股骨内外侧髁及胫骨内侧髁异常信号，考虑：缺血性改变；3）髌骨软化症；4）前、后交叉韧带、腘肌腱异常信号，考虑损伤？5）膝关节积液；6）膝关节骨质增生；7）前列腺增生；8）前列腺双侧边缘叶及精囊腺T2WI序列信号减低，考虑：炎性改变可能，建议必要时穿刺活检；
④.01.31CT复查
患者入院第7天病情变化情况：（患者今日09:30出现寒战，高热，体温最高39.8℃，意识障碍，昏睡，烦躁不安，查体不合作，双侧瞳孔不等大,直径右侧3.5mm,左侧3.0mm,查体:BP:/mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率次/分，律齐，未闻及杂音，神经系统:昏睡中，疼痛刺激可睁眼，问话不答，四肢可见自主活动，脑膜刺激征阳性）
二、患者目前诊断？如何处理？转神经外科？
三、患者手术送检结果：2月3号送检材料是脓液，无细菌生长。
这是年2月8号的CT及10号的磁共振
四：三个月随访及病因：
患者右上第二磨牙慢性根尖炎，患者既往近1年反复有慢性牙痛病史，并发病前2周有修牙病史，考虑牙源性脑脓肿可能大，医院复查磁共振，拿着年1月15号的牙片说近期还有牙疼，再去让牙医看看，让患者复查牙片，患者拒的做；
五：脑脓肿的简单概述：：
脑脓肿指由化脓性细菌引起的脑组织的化脓性感染。病原可分为耳源性、鼻源性、血源性、隐源性或损伤性，牙源性比较少见。主要表现为隐性感染、颅内压增高及脑局灶性症状和体征。脑脓肿为颅内脓性感染病灶，可由细菌、分枝杆菌、原虫、蠕虫、真菌等引起，患者的症状及体征因脓肿的数量、位置及大小而异。每年每十万人中就有0.3到0.9人发生脑脓肿，对于艾滋病等高危人群，脑脓肿的发病率相当高。脑脓肿患者的临床表现多样，典型症状70%的为头痛、50%发热和局灶性神经功能缺陷，但只有20%的患者同时出现这三个症状。患者还可以表现进行性的行为及认知功能障碍。对于可疑病患，建议行增强CT检查。利用MRI的弥散加权成像可有效鉴别脑脓肿、囊肿、原发性或坏死性肿物。磁共振波谱分析和脑血容积测量也是重要诊断手段。治疗长期的抗生素及手术治疗，找出导致脑脓肿的原因才能避免反复。
鉴别诊断：略
编辑：王润青
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