作者：
杜巍徐伟东杨悦常易凡陆晓俊肖雨田张晓敏闫石王野刘智勇任善成
作者单位：
医院泌尿外科
引用本刊：
杜巍,等.多种路径机器人辅助单孔腹腔镜根治性前列腺切除术的初步疗效[J].中华泌尿外科杂志,,41(11):-.
DOI:10./cma.j.cn-0909-.
摘要目的
评估多种路径机器人辅助单孔腹腔镜根治性前列腺切除术的可行性和有效性。
方法
回顾性分析医院年5月至年6月单术者开展的例机器人辅助单孔腹腔镜根治性前列腺切除术患者的临床资料。患者平均年龄67(52~84)岁，术前平均体质指数24.44(19.52~32.33)kg/m2，术前中位PSA9.77(6.54，15.32)ng/ml。临床分期cT3a期例，cT3a期4例。例均行机器人辅助单孔腹腔镜根治性前列腺切除术，其中采用经腹膜外入路92例，经会阴入路10例，经膀胱入路13例。经腹膜外入路、经会阴入路患者中分别有6、1例腹部手术史；经膀胱入路患者中6例有盆腔手术史。记录手术情况、术后并发症、病理及随访结果。
结果
例手术均顺利完成，无中转开放或增加手术操作孔。平均手术时间91.8(40~)min，其中经腹膜外、经会阴、经膀胱入路手术时间分别为88.0(40~)、.5(90~)、87.3(60~)min。术中平均出血量85.5(45~)ml，其中经腹膜外、经会阴、经膀胱入路出血量分别为77.6(50~)、.0(80~)、70.4(45~)ml。术后病理分期≥pT3a期45例,＜pT3a期70例。整体切缘阳性率为17.4%(20/),其中≥pT3a期患者切缘阳性率为31.1%(14/45),＜pT3a期患者切缘阳性率为8.6%(6/70)。病理Gleason评分6分6例，3+4分45例，4+3分52例，≥8分8例；病理类型均为腺泡腺癌。术后平均住院时间3(1~7)d。例平均随访时间10.4(3~21)个月，术后1个月中位PSA0.03(0.01，0.05)ng/ml，术后3个月例(88.7%)每日应用尿垫≤1片。
结论
经腹膜外入路、经会阴入路和经膀胱入路的机器人辅助单孔腹腔镜根治性前列腺切除术对局限性前列腺癌具有较好的美容效果，术后恢复快，且短期尿控和瘤控效果较好。
单孔腹腔镜手术(laparoendoscopicsingle-sitesurgery,LESS)及经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)被认为是微创手术里程碑式的飞跃，其目的是最大程度减少术后疼痛及术后伤口并发症，从而获得更好的术后恢复及美观效果［1］。在泌尿外科手术中，LESS和机器人辅助LESS率先在肾切除术和肾盂成形术中进行了探索应用［2-3］，提供了可行的手术技术方案，并且与常规多孔机器人手术相比，具有相近的肿瘤学及功能结果［4］。虽然在多项报道中，均证实了LESS具有改善伤口美观效果、减少创伤的优势，但是器械碰撞、手术空间有限以及术中解剖和结扎困难等一系列问题很大程度上限制了LESS的推广与普及［5-6］。9年，Kaouk等［7］报道了首例机器人辅助单孔腹腔镜根治性前列腺切除术(singleportrobot-assistedlaparoscopicprostatectomy，sp-RALP)，并指出通过机器人辅助能够降低单孔手术中解剖和缝扎的难度。随后同一团队发表了20例sp-RALP的系列报道,证明该术式的安全性与可行性［8］。本中心在LESS和机器人手术的基础上，开展并探索了多种路径的sp-RALP。本研究回顾性分析年5月至年6月医院行sp-RALP的例患者的临床资料，探讨不同路径sp-RALP的可行性与安全性。
对象与方法
一一般资料
本组例。平均年龄67(52~84)岁，平均体质指数24.44(19.52~32.33)kg/m2。其中例为穿刺病理确诊，7例为电切术后病理确诊。临床分期cT3a期例，cT3a期4例。7例术前接受中位时间4(3，12)个月的雄激素剥夺疗法(androgendeprivationtherapy，ADT)治疗；例术前中位PSA9.77(6.54,15.32)ng/ml。例中92例行经腹膜外入路手术，10例经会阴入路，13例经膀胱入路。经腹膜外和经会阴入路患者中7例既往有手术史(3例胆囊切除术后，2例阑尾切除术后，1例肾囊肿术后，1例胃穿孔术后)；经膀胱入路患者中6例有手术史，均为直肠癌根治术，2例不保肛，4例保肛。3种手术入路患者术前一般资料见表1。
二手术器械
使用达芬奇SiHD机器人系统(美国森尼维尔IntuitiveSurgical公司)。术中单极剪刀和马里兰双极钳用于解剖和止血，大持针器用于膀胱尿道吻合及其他缝扎。2种规格的单孔多通道腹腔镜入路系统(宁波胜杰康生物科技有限公司)用于建立单孔入路，直径mm规格的用于经腹膜外和经膀胱入路，直径75mm规格的用于经会阴入路。
三手术步骤
1.经腹膜外入路：患者取头低足高截石位(10°~15°)，取耻骨上5cm横向做3.5~5.5cm(参考患者前列腺大小)横形切口，通过自制气囊充气0ml，扩张腹膜前间隙，随后放置单孔通道，如图1，镜头孔12mm套管置于6点、辅助孔12mm套管置于12点，1号臂、2号臂8mm套管分别对称置于9点和3点位置。手术流程与标准的机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(robot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy，RALP)一致。15例术中保留了双侧神经血管束，其中11例最大程度保留前列腺周围结构，4例行标准双侧筋膜内切除。术后常规放置1~2根引流管。
2.经会阴入路：患者取20°~30°头低足高超截石位。经会阴中心做横向约5cm弧形切口。切断会阴中心腱后，暴露直肠前间隙。放置单孔通道，会阴气腹缓冲小，极易影响吸引器工作，建议使用恒压气腹机。患者头侧泊机，镜头孔12mm套管置于12点,辅助孔12mm套管置于6点,2个机械臂8mm套管分别对称置于3点和9点位置。切断直肠尿道肌，显露Denonvilliers筋膜(直肠精囊筋膜)，分离前列腺后方平面，显露并结扎前列腺双侧神经血管束，结扎离断精囊腺和输精管，横断膜部尿道。分离前列腺前面至膀胱颈。离断膀胱颈，行膀胱尿道吻合。
3.经膀胱入路：体位同经腹膜外入路，注入ml生理盐水充盈膀胱。耻骨上4cm做5cm横行切口，进入膀胱后置入单孔通道，镜头、机械臂及辅助孔套管同经腹膜外入路。直视下辨认前列腺与膀胱颈交界处，环形切开膀胱颈，暴露前列腺的周围区域。自5~7点方向分离前列腺后部，离断输精管，游离精囊腺，沿Denonvilliers筋膜游离至前列腺尖部。随后分离前列腺前表面及侧面，于前列腺尖部切断尿道，游离的前列腺放置于膀胱内，最后行膀胱尿道吻合。
四术后处理
术后24h引流量50ml时，拔除引流管，术后1~2周拔除导尿管。术后尿控分析，患者每日使用尿垫≤1片，则被判定为尿控恢复。
结果
例手术均顺利完成，术中无转开放或增加手术操作孔。例平均手术时间91.8(40~)min，平均术中出血量85.5ml(45~ml)。所有患者术中及术后均未输血。经会阴入路患者术后第2天下床活动，其余患者术后第1天下床。例中19例入院当日手术，术后6h流质饮食并下床活动，术后第1天拔除引流管出院。例术后住院时间平均3(1~7)d。3种手术入路患者手术及术后情况见表2。
术后并发症：1例经腹膜外入路患者术后第2天出现尿瘘，保守治疗后痊愈。1例经会阴入路患者出院后出现盆腔感染，再入院予抗感染治疗后痊愈。1例经腹膜外入路患者拆线后出现伤口裂开，门诊处理后痊愈。
例术后病理分期≥pT3a期45例,＜pT3a期70例。整体切缘阳性率为17.4%(20/),其中≥T3a期患者切缘阳性率为31.1%(14/45),＜T3a期患者为8.6%(6/70)。4例因术前行ADT，无法行病理Gleason评分，其余患者6分6例，3+4分45例，4+3分52例，≥8分8例；病理类型均为腺泡腺癌。
例平均随访时间10.4(3~21)个月。术后1个月中位PSA0.03(0.01，0.05)ng/ml。术后3个月，例(88.7%)尿控恢复。
讨论
在当前微创机器人手术时代，尽管泌尿外科医生对LESS的兴趣日益浓厚，但由于LESS的技术要求高，很少有机构尝试此类手术方式［9］。Autorino等［9］在年报道了例机器人辅助LESS的回顾性研究，指出了该术式的可行性以及可重复性的同时，也指出了阻碍机器人辅助LESS广泛应用的障碍：除了切口美观之外的其他优势均缺乏足够的临床数据证明；依然存在操作困难、器械碰撞等技术问题。年，Vigneswaran等［10］通过对比达芬奇SP系统完成的50例sp-RALP和例常规多孔RALP的围手术期数据，发现两者在手术时间、失血量等方面并没有显著差异，但接受sp-RALP的患者术后第1天无疼痛感者更多且住院时间更短，单孔手术患者术后3个月尿控恢复率为86%，≥pT3a期患者的切缘阳性率为35%，我们的研究结果与该研究结果相近。
虽然LESS在国内发展受到器械和设备的限制，但是仍有学者对泌尿系LESS术式做了一定的探索［11-14］，拉近了国内泌尿外科领域LESS与国外的差距。
本团队目前已使用达芬奇Si机器人系统顺利完成了例sp-RALP,术中无增加手术通道或中转开放，平均手术时间91.8min，平均术中失血量85.5ml，切缘阳性率16.9%，均与此前文献报道的常规多孔RALP研究结果类似［10］。我们总结sp-RALP的经验如下。
一克服单孔手术器械碰撞
在克服器械碰撞难题方面，我们结合单孔手术领域的报道经验，摸索出了2个解决方案：①将30°向上镜头尽量远离手术中心，使镜头臂不与两个操作臂处于同一平面，既增加了体内器械操作空间，也减少了体外器械的碰撞概率。术者可调整镜头至2倍镜或4倍镜来弥补镜头过远带来的视野损失。②将切口尽量靠近前列腺，这也是为何放弃经脐切口而将切口下移的原因。通过对“筷子式”手术方式的思考我们意识到，如果将两支操作臂看作一双筷子，手术端口上的2个8mm套管则可以看作持筷子的手，这双“筷子”在处理前列腺时，是根本不需要交叉的，我们将手(手术端口)尽量靠近“筷子”尖部(器械近端)，使得“筷子”尾部(器械远端)活动空间更大，从而避免碰撞发生。
二不同入路的适应证选择
与常规多孔RALP相比，3种单孔入路均不进入腹腔，不会产生气腹CO2刺激肠道或器械牵拉肠道，术后肠道恢复更快。由于3种单孔入路特殊的手术路径，对于既往有腹腔、盆腔手术史的患者，术式选择更加灵活，如腹腔手术往往会引起患者肠道与腹壁粘连，而经腹膜外入路可以避免放置套管时损伤肠道；对于有严重腹壁瘢痕、腹壁解剖结构破坏的患者，可放弃经腹切口而采取经会阴入路；我们完成的6例有直肠癌根治术史的经膀胱入路患者，盆腔内解剖结构的改变对我们术中操作影响甚微。
经会阴入路患者对体位的要求最严苛，需要30°的头低足高超截石位，与另外两种单孔入路术式相比，该入路安装单孔通道及关闭切口的操作相对更复杂，麻醉时间更久，对患者的心肺功能要求更高。因此，高龄、心肺功能不佳、髋部或脊柱强直、严重肥胖的患者不推荐采用这种入路。经膀胱入路往往会造成较大的膀胱切口，增加吻合困难，大体积前列腺患者不推荐采用这种入路。
由于入路的限制，我们完成的例单孔手术均未行盆腔淋巴结活检或清扫，对于有淋巴结清扫需求的中高危患者，不推荐单孔术式。因此术前的病情评估尤为重要，本组例中，例cT3a期，占96.5%。
三sp-RALP的开展条件
众所周知，达芬奇机器人技术的应用在缩短传统腹腔镜手术学习曲线方面具有显著效果。对不同泌尿外科手术学习曲线的荟萃分析结果表明，通过结合机器人，腹腔镜根治性前列腺切除术的学习曲线从~例改善到40例［15］。与传统多孔RALP相比，单孔条件下主刀医生及助手因为3号机械臂缺失、辅助孔减少、操作空间压缩等困难使得手术难度更高，因此丰富的传统多孔RALP经验对于成功实施sp-RALP至关重要。
机器人手术的费用和维护成本一直是限制其广泛推广的重要因素，研究结果显示较好的手术效果和较少的手术并发症可以使机器人手术性价比更高［16］。sp-RALP手术中机械臂和套管数量的减少可以降低机器人维护成本；可以通过缩短住院时间来降低患者住院费用。
本研究存在一定的局限性。首先，我们并未纳入多通道RALP队列进行对照，因此只能得出有关可行性以及降低传统LESS难度的相关结论。其次，由于是回顾性研究，所以会出现选择性偏倚。此外，我们无法得出有关性功能保留情况的结论，因为大多数患者术前有明显的勃起功能障碍。本文随访时间短，肿瘤控制等相关疗效仍需长时间随访进行验证。
参考文献（略）
原创声明
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