谈及直肠癌的规范化治疗，总绕不开该领域两大前辈，Miles和Dixson，而且直肠癌术式与他们名字命名，Miles开启了经腹会阴联合切除术的先河，而Dixon通过病理分析发现腹膜反折以上的直肠癌鲜有向会阴部转移的可能，所以他创立了直肠癌的前切术，也就是现代的AE(Abdominalexcition)。随着外科技术的进步和观念的转变，直肠癌的治疗方式逐渐从单纯的医学模式转化为社会心理学模式，人们不仅要求活得久，而且要求有尊严的活着，所以直肠癌的保肛要求越发强烈，从我们大学毕业时距离肛缘7cm的指征一再降低到甚至小于5cm。因此TME(Totalmesorectalexcition)技术应运而生。
严格的讲，全系膜切除更适合中低位直肠癌，而＜5cm直肠癌，尤其是侵犯肛提肌或肛门外括约肌的病人，更适合做ELAPE(Extraelevatorabdominalperinealexition)。而高位直肠癌，周围几乎为完整浆膜包绕，TME的意义不大，所以在ESMO指南中高位直肠癌比中低位直肠癌手术指针也要宽松一些，允许对N1-2的病例直接手术治疗。
在直肠癌领域，当前的风向标仍然是北美的NCCN指南和欧洲肿瘤学会的ESMO指南，由于ESMO指南在某些方面更细化，所以中国肿瘤学会的CSCO的指南更接近ESMO。虽然在盆腔风险分级上ESMO更加积极，但在TME手术指征上他们的指向性是一致的。对于早期T1和超早期T2直肠癌，直接手术是毫无疑问的，对于晚期直肠癌T4或N+的病人，术前放化疗后进行TME也很明确，而对于中期T3(CRM＞1mmCircunfrentialresectionmargin)和进展期T3，CRM＜1mm，是否需要术前放疗存在争议，这主要取决于术者对TME手术的执行力。
那么影响盆腔分级的指标有哪些呢？肿瘤距离肛缘距离，肿瘤血管侵犯(ExtramuralvenousinvasionEMVI)，CRM(环周切缘)，以及肿瘤TN分期。
而上述指标的精准评估，我们又得回到影像工具的选择，作为病人，常常有一种误解，认为越是贵的检查越准确，其实包括我们医生在内，也未必对我们工具箱内的工具尽在掌控。ESMO明确规定，对于EMVI阳性的病人，才考虑使用PET-CT，因为壁外血管侵润意味肿瘤入血，有潜在远处扩散转移风险。而对于T1-2的准确分期，内镜超声是最好的工具，对T3-4分期，最好的工具是HRMRI，由于磁共振对淋巴结转移的敏感性不高，对于盆腔淋巴结的转移评价上CT无疑是最好的选择。
影像师习惯于从淋巴结大小，淋巴结内密度是否均匀以及淋巴结形态上鉴别是否为转移淋巴结，但这有时候是不靠谱的，当淋巴结内有＜20个细胞的微转移时影像检查常常会出现假阴性结果，所以，在无能为力的情况下我们宁可信其有。
在直肠前壁和男性精囊腺或女性阴道中段后壁之间为直肠前系膜，为脂肪组织填充，对于瘦长体型的病人这一区域脂肪很薄甚至看不到脂肪，所以对于直肠前壁肿瘤T2和T3非常难以鉴别，这也是盆底附近直肠癌术前难评估，术后易复发的原因。由于盆底直肠周围系膜越向下，越呈椎形变薄，所以这一区域TME手术质量要求更高。
TME的理论基础是人体内中外胚层在发育过程中逐渐形成洋葱皮样的结构，所以在降结肠脏腹膜之后是肾前筋膜，肾前筋膜向下延续成为Gerota筋膜，TME手术也常常是从这儿开始第一刀，该间歇疏松为无血管区，进去后进入骶前间隙，然后采用削苹果的方式向两侧延展，进入腹下神经内侧为标记收刀，进去盆腔脏器的血管除外直肠上动脉沿直肠两侧下行，其余均来自髂内分支，而髂内分支最终都是通过直肠系膜，子宫主韧带，膀胱侧韧带进去实质脏器，所以在脏器侧方小心处理这些血管和伴随神经。向下分离到达尾骨尖，向前进去直肠前壁和精囊腺后方的Denovilliar筋膜，靠近精囊腺时向后出筋膜进去直肠前间隙，这样做的目的是避开前列腺和精囊腺的血管避免出血，也是为了保护神经免于损伤导致男性阳痿发生。前壁可向下游离至会阴体。对于肿瘤下缘一定要遵守5+2黄金法则，即肠壁距离肿瘤2cm，系膜距离肿瘤5cm。
一般来说，动脉的离断位置在肠系膜下动脉根部，静脉于脾静脉汇合处，而淋巴结的清扫在血管根部并不主张过度清扫，目的是保护阴部神经。当然，也有人建议低位血管离断以减少阴部神经损伤。
直肠癌的TME手术虽然已开展30多年，医院得到良好执行并不容易，这需要对盆底结构有清晰的认识，更重要的是，我们要适应不同视角的转换。对于巨大的T4肿瘤，这绝对是最难缠的老怪！
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