医院普外一科副主任
以泌尿生殖生殖筋膜作为手术的层面引导
对邓氏筋膜，直肠侧方结构有着全新的理解和解剖技巧
NO.1
病例资料
一般情况：患者男性，70岁
主诉：大便带血1年余
现病史：1年前无明显诱因发现大便带血
既往史：患者半年前行白内障手术，否认高血压糖尿病及冠心病病史
查体：肛门指诊：距离肛绿6cm可及菜花状肿物
无痛肠镜(-19本院)：直肠CA(进展期)；进镜距肛绿70m可见—环周溃疡隆起性病变
初步诊断：1直肠癌(进展期)；2白内障术后
病理诊断：（直肠）中分化腺癌，侵透肌层至纤维脂肪组织上、下端及环周切缘均未见癌组织。
肠周淋巴结1/18枚见癌转移;组淋巴结2枚未见癌转移。A.JCCpTNM分期∶pT3N1aMx。肿瘤出芽分级;中度。免疫组化∶
MLHI（+）、PMS2（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、SATB2（+）、CK（+）、D2-40及CD34未示脉管内癌栓、S-未示神经侵犯、P53灶（+）、Ki-67指数约70%
影像资料：
病变位置：直肠下段局部肛缘4.7cm处，见直径约0.6cm小结节，中段距离肛缘的距离7cm处沿肠壁环壁生长，长度约4cm，DWI呈高信号，ADC值约为0.97×10-3mm2/s；跨越腹膜反折，腹膜反折未受累；浸润深度：下段结节累及粘膜，中段病变累及粘膜及粘膜下，肌层：MRF：肿瘤（淋巴结或癌结节）距MRF的距离＜1mm；EMVI：2；直肠系膜内可疑淋巴结转移：0个，非区域淋巴结转移0个；膀胱充盈尚可，膀胱壁增厚，毛糙；前列腺体积不大，其内未见局灶性异常信号影。右侧股骨头可见小斑片状双低信号影，DWI呈低信号。
直肠癌（中段病变T2，下段T1，N0）：MRF-,EMVI-，无非区域淋巴结转移；
右侧股骨头骨岛形成。
NO.2
手术解析
患者入室，核对无误，仰卧手术床，全麻成功后，取截石位，常规消毒铺巾，建立CO2气腹入腹，探查：如术中所见，遂决定行腹腔镜直肠癌经腹前切除低位吻合术.
小肠移至右腹，提起乙状结肠，超声刀切开其左侧与侧腹壁之粘连组织，于Toldt筋膜后游离乙状结肠及其系膜，于泌尿生殖筋膜脏层前方游离；清除肠系膜下动脉周围之淋巴脂肪组织，显露并保护左侧输尿管，精索血管，于发出处结扎、切断直肠上动静脉，保留左结肠动脉，并分别自根部结扎切断各支乙状结血管；提起乙状结肠，向下按照TME之要求，后方于直肠固有筋膜和泌尿生殖筋膜之间游离至尾骨尖肛提肌平面以上，前方于Denonviler‘s筋膜前方游离，于盆神经丛内侧离断直肠侧韧带，游离直肠及其系膜直至盆底肛提肌水平，注意保持膀胱后壁、精囊腺表面泌尿生殖筋膜脏层的完整性。
探查并直肠游离完毕，于肛门部以冲洗直肠，至冲洗液清亮。用美外腔镜下切割闭合器于肿瘤下方2cm处离断直肠，检查切割缝合口无出血及缺血，关闭良好。于下腹正中做纵行切口，长约5cm进入腹腔，于肿瘤上方约15cm处切断，清洗肠道，近端结肠内置入29mm吻合器底钉座，预留做吻合移除标本消毒防护远端残端
于肛门部冲洗直肠，消毒，置入29号吻合器主体，与预留之底钉座对接，调节旋钮，检查对接良好，激发吻合器30s，退出，检查吻合良好。肠管无扭转缺血，系膜无缺血及出血。
冲洗创面，严密止血后，于肛门放置橡胶引流管1根，于吻合口附近放置引流管1根。理顺小肠，大网膜覆盖于下腹切口下方，逐个关闭穿刺孔，关闭下腹切口。.
包扎伤口，术毕，术中出血不多麻醉满意。
标本处理切除标本家属过目后常规送病检。
解剖图示:
上述内容仅代表专家个人的医疗临床和/或学术观点
不(得)用于对任何医疗服务或医疗产品的推广或推荐
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