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案
病历摘要
王某，男，54岁，已婚，自由职业，河南××人。
年3月15日初诊。
主诉：性生活时无精液射出10年，不育2年。
现病史：10年前出现性生活时有性高潮及射精快感，但是无精液流出或有极少精液流出。夜间无遗精，手淫亦无精液射出。近两年有生育要求，未避孕妻子未孕。女方检查未见异常。现尿频，腰酸困，眠差，舌质偏红，苔少，脉细数。
既往史：曾有血糖增高史，未确诊糖尿病。无传染病、手术史，无腮腺炎病史，无过敏史。
家族史：无家族性疾病史。父母体健，非近亲结婚。
个人史：出生、生长于原籍，无长期外地居住史，无明显烟酒嗜好。无服用棉籽油史。
专科检查：中等身材，男性第二性征明显，胡须喉结均正常发育。局部查体见阴毛呈菱形分布，阴茎发育成人型；双侧睾丸16～18ml，质地韧，无触痛；双侧附睾头增大，质软。双侧附睾尾增大，约12×10mm，质硬；双侧输精管完整，光滑无结节；双侧精索无明显曲张。
辅助检查
.
尿常规：尿糖（+）；
前列腺液常规：PH6.5；corp：++/HP；WBC:+++/HP
初步诊断
1.慢性前列腺炎
2.逆行射精？
3.糖尿病？
处理
完善检查，明确诊断。
拟进行检查：射精后尿液离心检查，后尿道压力测定，空腹血糖。
检查结果
1.3次手淫有射精感觉后尿液离心沉淀团检查：未发现精子；
2.后尿道压力：正常；
3.血糖：5.6-6.1mmol/L（内分泌科会诊排除糖尿病）。
拟诊
1.慢性前列腺炎
2.逆行射精（or不射精）？
3.无精液症（or无精子症）？
进一步检查
.
内分泌六项：
附睾穿刺：穿刺液中可见活动精子；
龟头敏感度：12点-4.3V，3点-4.6V，6点-4.1V，9点-3.7V；
经直肠彩超：精囊腺正常，前列腺回声不均，前列腺结石并囊肿；
腰椎MRI：胸11/12、腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出。腰2椎体异常信号，考虑不典型血管瘤。胸11、12、腰5椎体许莫氏结节；
手淫后尿液果糖定性：阳性。
染色体核型：46，XY；AZFa、b、c区6个位点未见缺失。
诊断
1.逆行射精(病因？)
2.梗阻性无精子症（双侧附睾尾）？
3.腰椎间盘膨出，不典型血管瘤，许莫氏结节。
4.慢性前列腺炎，前列腺结石并囊肿。
治疗
1.生育问题建议附睾穿刺取精行ICSI。
2.转骨科治疗腰部问题。
3.慢性前列腺炎可同步药物治疗。
思
1.病例特点
（1）54岁男患者，性生活时有性高潮及射精感觉但无精液射出10年，不育2年。女方检查无异常；
（2）有血糖增高病史；
（3）专科检查：双侧睾丸16～18ml，质地韧，无触痛；双侧附睾头增大，质软。双侧附睾尾增大，约12×10mm，质硬；双侧输精管完整，光滑无结节；双侧精索无明显曲张。
（4）初步检查：
尿常规：尿糖（+），血糖：5.6—6.1mmol/L；前列腺液常规（EPS）：PH6.5，corp:++/HP，WBC:+++/HP；3次手淫有射精感觉后尿液离心沉淀团检查未发现精子；后尿道压力测定正常。
（5）进一步检查：
①手淫后尿液果糖定性阳性；
②龟头敏感度正常偏高；
③内分泌六项检查正常，附睾头部穿刺液中可见活动精子；染色体核型：46，XY；AZFa、b、c区6个位点未见缺失；经直肠彩超示精囊腺正常，前列腺炎回声不均，前列腺结石并囊肿；
④腰椎MRI：胸11/12、腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出。腰2椎体异常信号，考虑不典型血管瘤。胸11、12、腰5椎体许莫氏结节。
2.诊断思路
①
根据患者主诉症状，夫妻性生活正常，2年未避孕妻子未孕，女方检查无明显异常，符合男性不育症诊断；
性生活时有性高潮及射精感觉但无精液射出，且有血糖增高史，逆行射精诊断问题不大；
患者有尿频、腰酸困症状，前列腺液常规检查示：PH6.5，corp:++/HP，WBC:+++/HP，考虑慢性前列腺炎。这些初步诊断确立并不困难。
②
但是连续3次手淫有射精感觉后尿液离心沉淀团检查未发现精子，后尿道压力测定正常，使逆行射精诊断出现疑惑；连续血糖监测在5.6～6.1mmol/L，经内分泌科会诊排除糖尿病，不但糖尿病排除，逆行射精诊断更加难以成立。
患者是不射精，梗阻，还是逆行射精？为什么典型的逆行射精症状却在手淫有射精感觉后尿液离心沉渣中查不到精子？如果不是糖尿病引起的逆行射精症状，那是什么原因导致的？查不到精子问题在哪？
③
确认睾丸有无生精功能及无精子原因。
内分泌六项检查正常，附睾头部穿刺液中可见活动精子，染色体核型：46，XY，AZFa、b、c区6个位点未见缺失，说明睾丸有生精功能，无精子应该是梗阻性的。
专科检查：双侧睾丸16～18ml，质地韧，无触痛；双侧附睾头增大，质软。双侧附睾尾增大，约12×10mm，质偏硬；双侧输精管完整，光滑无结节。经直肠彩超：精囊腺正常，前列腺回声不均，前列腺结石并囊肿；手淫后尿液果糖定性阳性（排除射精管梗阻）；考虑梗阻部位在双侧附睾尾部，但无法用精浆生化证实。
至此，梗阻性无精子症诊断确立，也解释了手淫有射精感觉后离心尿液沉淀团无精子的问题。
④
确认是否为逆行射精。
患者性生活或手淫时有性高潮及射精感觉但无精液射出，手淫后离心尿液沉淀团中虽无精子但果糖定性阳性，说明性高潮后有无精子的精浆逆行射入膀胱，符合逆行射精诊断。
⑤
逆行射精原因。
腰椎MRI：胸11/12、腰3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出。腰2椎体异常信号，考虑不典型血管瘤。胸11、12、腰5椎体许莫氏结节；这些疾病是不是逆行射精的原因？
3.治疗方法
1.患者生育问题，由于确认是梗阻性无精子症，可以考虑附睾输精管吻合术和附睾穿刺取精行ICIS，但考虑患者有逆行射精，即使手术成功疏通输精管道，如果逆行射精治疗困难，最终还是要进行辅助生育，所以建议患者附睾穿刺取精行ICSI。
2.MRI查出的腰部问题，建议骨科治疗。如果治疗后逆行射精症状有好转，考虑是逆行射精原因。
3.慢性前列腺炎可以暂时不治疗，或者同步药物治疗。
中医治疗：暂未进行。
辨
一丨梗阻性无精子
梗阻性无精子症(obstructiveazoospermia，OA)是指睾丸具有正常生精功能，但因输精管道梗阻而使精子无法排出的疾病。输精管道是指从睾丸输出小管、附睾头体尾、输精管、输精管壶腹、射精管、精阜到尿道的通路，任一环节梗阻，就会出现梗阻性无精子症。
梗阻性无精子症的梗阻部位常发生在输精管水平、射精管水平、附睾水平。附睾梗阻占55.3%，输精管梗阻占3.4%，输精管发育不良占10.7%，双侧输精管或精囊缺如占25.6%，射精管梗阻占2.7%，附睾头以上梗阻占2.3%。
梗阻性无精子症的发病因素有先天性梗阻（如双侧输精管或单侧输精管缺如，输精管发育不良，精囊双侧缺如或单侧缺如）、炎症性梗阻（生殖系统炎症如阴囊炎、附睾炎、精囊炎、睾丸炎、前列腺炎等，其中附睾炎、前列腺炎、精囊炎，约占总例数66.7%）、创伤性梗阻（外伤和手术致阴囊、会阴部、尿道损伤等）、医源性梗阻（如输精管结扎术、精索静脉曲张手术误伤精索且未及时发现并修补而出现精路梗阻、输精管手术、睾丸及附睾手术术后损伤、腹股沟斜疝手术损伤、长期留置导尿管、经尿道前列腺术后射精管瘢痕形成、前列腺手术、盆腔及直肠手术后等）、肿瘤（肿瘤侵及或压迫射精管、输精管导致梗阻性无精子症）。
二丨附睾梗阻
附睾梗阻约占梗阻性无精子症的55.3%，多见于附睾头、附睾尾，常为炎症性梗阻。临床除了无精子外，常可以触及附睾头或尾部硬结。附睾尾部梗阻者多可触及附睾头部淤积，彩超呈网状结构。
三丨附睾梗阻治疗
1.药物治疗。主要采用抗炎、中药活血通络治疗，有助于消除局部炎症，疏通梗阻管腔，预防术后再梗阻，但成功率有限。
2.手术疏通。发生在附睾尾部梗阻的可以采用附睾-输精管吻合术，术后复通率及妊娠率受到病因、阻塞间隔、年龄、精子肉芽肿等因素影响。
3.辅助生殖技术治疗。有经皮附睾穿刺抽吸术(PESA)和经皮睾丸穿刺抽吸术(TESA)外还包括睾丸细针穿刺抽吸术(TFNA)、睾丸精子提取术(TESE)、显微外科附睾精子抽吸术(MESA)及睾丸切开显微镜下活检提取精子术等。
四丨逆行射精
逆行射精是指阴茎勃起功能正常，性交时能达到性高潮，有射精的感觉，但无精液或仅有少量精液从尿道外口射出，部分或全部精液从后尿道逆行射入膀胱的一种病证。是引起男性不育的常见原因之一。
1.男性后尿道的解剖
后尿道是由两层肌肉组成的管道，直接与膀胱壁的平滑肌层相连。膀胱的内层及外层纵形平滑肌层分别延续形成尿道的内纵外环肌，然后终止于尿生殖隔附近。尿生殖隔中的横纹肌则向上扩展，在远端与尿道壁层相接合。后尿道及副性腺的主要自主神经支配是一致的。短而交错的节后神经元，形成双重交感与副交感神经网，其突触位于尿道及副性腺附近的神经节细胞。所以当神经元与外部的连接被切断时，这些器官的功能仍可继续。这种排列也使膀胱颈及尿生殖隔等区域中的副交感及交感神经成分取得平衡。
副性腺主要受副交感神经支配，故过去认为其收缩受副交感神经控制。但组织学及组织化学提示膀胱尿道交界、输精管、前列腺及精囊等处的肾上腺素能受体的密度较胆碱能受体的密度大；此外，刺激人的输精管及精囊可见运动神经终止于--a肾上腺素能受体中，因而提示交感神经占优势。从功能上来说，刺激交感神经可使膀胱颈关闭，膀胱颈部的平滑肌起内括约肌的作用，既可防止射精时精液逆行进入膀胱，又有助于尿流的控制。
2.射精的生理
正常的射精包括紧密连接的三个步骤，即在精液泄入后尿道时膀胱颈即关闭，然后精液方能通过前尿道顺行射出。
传入刺激从生殖器通过阴部神经到达大脑皮层，传出纤维经脊髓前侧柱，一方面至胸腰(T12～L3)交感神经节，并通过腹下神经丛支配附睾及输精管近侧，而输精管远侧段则接受来自膀胱丛的交感、副交感纤维。所以附睾、输精管及前列腺的肌肉主要由交感神经系控制。当这些平滑肌收缩时，精子及精液即泄入前列腺部尿道。与此同时，膀胱颈关闭，外括约肌放松。另一方面传出纤维也经脊髓前侧柱至骶部(S2～S4)副交感神经，通过阴部神经使会阴部的球海绵体肌及坐骨海绵体肌节律性收缩，精液就从尿道口喷出。
因为防止精液逆流的膀胱颈收缩是交感神经控制，尿道外括约肌则受副交感活动而放松，体神经则使横纹肌收缩，所以射精活动是交感、副交感和体神经活动的组合。
3.逆行射精的病理生理
防止精液逆流的正常生理活动是在交感神经控制下关闭膀胱颈。此区的肾上腺素能受体部位是a型，因此任何感染膀胱颈的解剖功能或阻断下泌尿道的交感神经支配；使造成膀胱颈部和尿道外括约肌功能的共济失调，都可使已进入前列腺部尿道的精液逆流入膀胱。
4.逆行射精的病因
防止精液逆流的正常生理活动是在交感神经控制下关闭膀胱颈。此区的肾上腺素能受体部位是a型，因此任何感染膀胱颈的解剖功能或阻断下泌尿道的交感神经支配；使造成膀胱颈部和尿道外括约肌功能的共济失调，都可使已进入前列腺部尿道的精液逆流入膀胱。
4.1
先天性疾病
先天性疾病包括先天性宽膀胱颈、尿道瓣膜症、膀胱憩室等引起的尿道内口括约肌功能失调而致逆行射精。先天性脊柱裂影响了下泌尿道交感神经功能而致逆行射精。
4.2
尿道病变
严重的外伤性尿道狭窄或炎症性尿道狭窄，也可因长期排尿梗阻引起尿道内口括约肌无张力或扩张，导致精液逆流。
4.3
其他疾病的影响
如巨大膀胱结石病人长期持续用力排尿，可引起膀胱括约肌功能过度代偿，最后丧失收缩能力。脊髓损伤造成膀胱括约肌交感神经供应中断。糖尿病引起交感神经病变而影响膀胱颈的关闭，亦可造成逆行射精。
4.4
手术损伤
在做尿道、前列腺、膀胱手术时损伤了膀胱颈及神经末梢。若手术时能保留膀胱颈的后部或尽量少损伤膀胱颈，则这种并发症并非不可避免。另外，双侧腰交感神经节切除后、直肠癌切除术、盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉瘤切除术后均可造成逆行射精。
4.5
药物因素
肾上腺素能受体阻滞剂可阻断交感神经的功能，可引起逆行射精，如胍乙啶、利血平、盐酸甲硫哒嗪、溴苄胺及苯甲胍等。
因此，逆行射精的病因大部分是器质性，很少为特发性的原因不明的逆行射精。
5.逆行射精的诊断
5.1症状：性交或手淫时有性高潮及射精快感出现，但尿道口无精液射出。性交后第1次小便混浊。
5.2病史：有无会阴部及尿道外伤史，有无下腹部和盆腔手术史，有无膀胱颈部及前列腺手术史及有无长期服用降压药史、糖尿病史等。
5.3相关检查：
果糖测定。性交后第1次尿液离心沉淀后涂薄片镜检，可发现大量精子，果糖定性检查阳性。
膀胱造影检查。可以观察膀胱收缩时膀胱颈部的功能。逆行尿道造影适用于前尿道有狭窄病变者。膀胱镜检查可发现膀胱颈口松驰、扩大，精阜与膀胱颈的距离缩短。
6.逆行射精怎么与不射精症鉴别？
逆行射精与不射精症均为性交时无精液射出体外。
不射精症虽然性交时亦无精液流出，但性交时既无性高潮快感，亦无射精动作，性交后留取尿液，离心沉淀后涂薄片，在显微镜下观察，无精子存在，同时新鲜尿液果糖定性为阴性。
而逆行射精多有性欲高潮的快感和射精感觉，但无精液射出，而是逆流入膀胱，确诊依据是性交后尿液检查可有精子和果糖存在。
诊
疗
体
会
本病诊疗过程中难点在诊断，患者叙述典型的逆行射精症状，但离心后尿液沉渣中查不到精子，使诊断出现了困难。
经过一系列检查，逆行射精症状和手淫后尿液果糖定性阳性确立了逆行射精诊断；
附睾头部穿刺液中可见活动精子，检体发现双侧附睾头增大、质软，双侧附睾尾增大、质硬，手淫后尿液果糖定性阳性确立了梗阻性无精子症（附睾尾部梗阻）的诊断。
糖尿病史逆行射精常见原因，该患者虽然排除了糖尿病，但胸腰椎磁共振却发现异常，尤其是T12～L3的病变，可能是引起逆行射精的神经学因素。
临床上，梗阻性无精子症、非梗阻性无精子症常见，睾丸生精功能衰竭并发输精管道梗阻的也经常能见到，而逆行射精并发梗阻性无精子症或生精功能衰竭的患者相对较少，所以对于复杂性病例要提高警惕，思路清晰，检查完善，诊断明确。
文/王祖龙教授—图/源于网络
本文为“王祖龙大夫”
