作者
李亚健彭博施张王远卓雷楚翔石泓哲肖泽均杨飞亚陈羲邢念增瓦斯里江·瓦哈甫
作者单位
国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北医院泌尿外科，北京
引用本刊
李亚健,彭博施张,王远卓,等.68Ga-PSMAPET/CT在前列腺癌术前诊断及手术策略制订中的应用[J].中华泌尿外科杂志,,42(1):12-17.
DOI:10./cma.j.cn--.
摘要目的
评估68Ga标记的前列腺特异性膜抗原(68Ga-PSMA)PET/CT对前列腺癌的诊断效能，并探讨68Ga-PSMAPET/CT对术前制订保留血管神经束(NVB)和淋巴结清扫策略的指导作用。
方法
回顾性分析年6月至年10月中医院行68Ga-PSMAPET/CT检查的46例初诊疑似前列腺癌患者的临床资料。中位年龄66.50(60.00，69.25)岁，中位前列腺特异性抗原（PSA）值15.97（8.58，33.10）ng/ml。46例中，41例68Ga-PSMAPET/CT检查诊断为肿瘤,6例诊断有淋巴结转移；5例诊断为前列腺增生或前列腺炎。46例中40例同期行mpMRI检查，33例诊断为肿瘤，6例诊断有淋巴结转移；46例中17例同期行11C-胆碱PET/CT检查，12例诊断为肿瘤，4例诊断有淋巴结转移。41例PSMA-PET/CT诊断为前列腺癌的患者中，高危22例，中危19例；其中37例行mpMRI检查，15例行11C-胆碱PET/CT检查。41例均行根治性前列腺切除术。根据68Ga-PSMAPET/CT显示的肿瘤位置，术前制订NVB处理策略：若肿瘤邻近前列腺单侧包膜，则保留健侧的NVB；若肿瘤局限于前列腺内，则保留双侧NVB。共16例保留了NVB(单侧6例，双侧10例)。对中高危组患者常规行淋巴结清扫。采用配对χ2检验或Fisher精确检验比较68Ga-PSMAPET/CT、mpMRI、11C-胆碱PET/CT对病灶检出的敏感性和特异性。采用Spearman相关分析检测68Ga-PSMAPET/CT的SUVmax值与Gleason评分和治疗前PSA值的相关性。
结果
41例行根治术患者术后病理确诊为前列腺癌，手术切缘均未见癌组织；中位Gleason评分8(7，9)分；病理分期20例≤pT2c期，21例≥pT3期；7例淋巴结阳性(11枚阳性淋巴结)。术后30d内7例(17.1%)发生并发症，Clavien-Dindo分级均≤2级。41例术后随访中位时间16(12，20)个月，术后1、6、12个月分别有19例(46.3%)、39例(95.1%)、41例(.0%)恢复控尿。5例未行手术的患者中，4例行抗生素治疗后PSA下降；1例PSA未下降者行穿刺活检，病理未见癌。68Ga-PSMAPET/CT诊断前列腺癌的敏感性为.0%(41/41)，显著优于11C-胆碱PET/CT［80.0%(12/15)，P=0.］和mpMRI［83.7%(31/37)，P=0.］；特异性为.0%（5/5），与11C-胆碱PET/CT［.0%（2/2）,P=1.］和mpMRI［33.3%(1/3)，P=0.］的差异均无统计学意义。41例中，68Ga-PSMAPET/CT诊断淋巴结转移的敏感性［71.4%(5/7)］与11C-胆碱PET/CT的差异无统计学意义［75.0%(3/4),P=1.］，与mpMRI的差异有统计学意义［16.7%(1/6)，P=0.］。Gleason评分≥8分与＜8分患者68Ga-PSMAPET/CT的原发灶SUVmax值分别为19.60(9.58,24.38)与8.55(5.18,12.88)；治疗前PSA值≥20ng/ml与＜20ng/ml患者的SUVmax值分别为19.40(13.00,23.5)与8.40(5.35,13.95)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
结论
68Ga-PSMAPET/CT对前列腺癌原发病灶诊断的敏感性高、特异性高，术前可根据PSMAPET/CT显示的肿瘤位置，制订是否保留NVB的处理策略；但其对淋巴结转移灶诊断的敏感性还不足以指导术前制订淋巴结清扫策略。
前列腺癌的发病率和病死率分别占全球男性恶性肿瘤的第2位和第5位，但我国前列腺癌患者5年生存率(66.4％)明显低于欧美等发达国家(99.5％)［1］。提高前列腺癌的治愈率，有赖于早期发现和根治性手术治疗。血清前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen，PSA)是前列腺癌首选的筛查方法，不过仅基于PSA的筛查会导致过度诊疗。多参数MRI(multiparametricMRI，mpMRI)对前列腺癌诊断的敏感性优于超声和CT，但对于一些前列腺良性病变，mpMRI的诊断特异性并不高。近几年，前列腺特异性膜抗原正电子发射计算机断层显像(prostatemembranespecificantigenPET/CT，PSMAPET/CT)被认为是诊断前列腺癌最敏感的方法，但在国内外一般应用于晚期前列腺癌患者全身转移灶的定位，以及前列腺癌术后生化复发病灶的检测［2］。本研究回顾性分析年6月至年10月中医院行68Ga-PSMAPET/CT检查的46例患者的临床资料，分析68PSMAPET/CT对前列腺癌的诊断效能，并探讨其对术前制订保留血管神经束(neurovascularbundle,NVB)和淋巴结清扫策略的指导作用。
资料与方法一、一般资料
本组46例，中位年龄66.50(60.00，69.25)岁，中位PSA值15.97(8.58，33.10)ng/ml。46均行68Ga-PSMAPET/CT检查，其中41例诊断肿瘤，6例显示淋巴结转移，发现的阳性淋巴结最小直径为0.5cm；46例中17例同期行11C-胆碱PET/CT，12例诊断肿瘤，4例提示淋巴结转移，发现的阳性淋巴结最小直径为0.6cm；46例中40例行mpMRI，33例诊断肿瘤，6例提示淋巴结转移，阳性淋巴结最小直径为1.1cm。
41例68Ga-PSMAPET/CT考虑为前列腺癌的患者，行手术治疗，术前中位PSA值为19.90(11.01，43.60)ng/ml，其中26例行前列腺穿刺活检明确诊断为前列腺癌；3例活检阴性，12例术前未行穿刺活检，此15例患者术前PSA值为15.89(7.10，22.94)ng/ml。41例中高危22例，中危19例；41例中15例行11C-胆碱PET/CT检查，37例行mpMRI检查。5例未行手术的患者，PSA中位值6.11(5.78，9.60)ng/ml。
根据68Ga-PSMAPET/CT显示的肿瘤位置，术前制订NVB处理策略，若肿瘤邻近前列腺单侧包膜，则保留健侧NVB；若肿瘤局限于前列腺内，则保留双侧NVB。对中高危前列腺癌患者常规进行淋巴结清扫。对于16例术前判定临床分期≤T2c期的患者根据68Ga-PSMA-PET/CT结果选择保留NVB(保留单侧NVB6例，保留双侧NVB10例)；41例行淋巴结清扫。
二、68Ga-PSMAPET/CT检查
检查前2h内饮水ml，以保证良好的水化。显像前嘱患者排空膀胱，以减少泌尿系统内的放射性活性。68Ga-PSMAPET/CT检查具体操作方法见文献［3］。
三、11C-胆碱PET/CT检查
静脉注射11C-胆碱显像剂，检查前2h内饮水ml，以保证良好的水化。安静平卧休息5min后，行PET／CT扫描。11C-胆碱PET/CT检查具体操作方法见文献［4］。
四、mpMRI检查
采用SimensAvanto1.5T超导磁共振仪，8通道腹部相控阵线圈。前列腺轴位和矢状位采用快速自旋回波序列T2加权成像。动态增强扫描采用静脉注射15ml钆喷酸葡胺，行水平位容积式内插值法呼吸门控增强序列扫描，连续扫描12~15期。弥散加权成像采用单次激发回波平面成像序列［5］。
五、统计学方法
采用SPSS25.0统计软件分析数据。计量资料不符合正态分布，采用M(P25,P75)形式表示，采用Fisher精确检验或配对χ2检验比较各检查对原发灶和淋巴结转移灶检出的敏感性和特异性。采用Spearman相关性检验分析68Ga-PSMAPET/CT的SUVmax值与Gleason评分和治疗前PSA值的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果本研究中41例行腹腔镜根治性前列腺切除术，无中转开放手术。手术时间(，)min；出血量30(30，)ml；术后住院时间9(7，11)d。术后30d内8例(19.5%)出现并发症(淋巴漏6例，吻合口漏1例，吻合口出血1例)，Clavien-Dindo分级均≤2级，保守治疗后缓解。
术后病理：41例均为前列腺癌，中位Gleason评分8(7，9)分；病理分期≤pT2c期20例，≥pT3期21例；淋巴结阳性7例(17.1%)，阳性淋巴结共11枚。选择性NVB保留的患者，术后病理切缘均未见癌。中危组19例，高危组22例。
41例术后随访中位时间16(12，20)个月。术后1、6、12个月分别有19例(46.3%)、39例(95.1%)、41例(%)恢复控尿(≤1块尿垫/日)。5例68Ga-PSMAPET/CT检查诊断为前列腺增生或前列腺炎患者，中位随访时间18(14，22)个月，其中4例行抗生素治疗后PSA下降；1例PSA未下降者行穿刺活检，病理未见癌。
对于前列腺癌原发灶的诊断，根据各项检查、病理结果及治疗反应等，以临床综合诊断为金标准。68Ga-PSMAPET/CT、11C-胆碱PET/CT、mpMRI诊断前列腺癌的结果见表1。68Ga-PSMAPET/CT对于前列腺癌原发灶诊断的敏感性为.0%(41/41)，且与术后病理位置一致，显著优于11C-胆碱PET/CT［80.0%(12/15)，P=0.)］和mpMRI［83.7%(31/37),P=0.］;特异性为.0%（5/5），与11C-胆碱PET/CT［.0%（2/2）,P=1.］和mpMRI［33.3%(1/3)，P=0.］的差异均无统计学意义。与68Ga-PSMAPET/CT相比，11C-胆碱PET/CT低估了2例临床分期，而mpMRI低估了11例，这其中有5例mpMRI显示局限于前列腺内的肿瘤在68Ga-PSMAPET/CT中提示侵犯精囊腺或突破前列腺包膜。
分析68Ga-PSMAPET/CT的原发灶SUVmax值与Gleason评分和治疗前PSA值的关系，Gleason评分≥8分与＜8分患者的原发灶SUVmax值分别为19.60(9.58,24.38)与8.55(5.18,12.88)(P=0.)；治疗前PSA值≥20ng/ml与＜20ng/ml患者的SUVmax值分别为19.40(13.00,23.50)与8.40(5.35,13.95)(P=0.)，差异均有统计学意义。
对于淋巴结转移的诊断，以术后病理诊断为金标准。68Ga-PSMAPET/CT、11C-胆碱PET/CT、mpMRI诊断淋巴结转移结果见表2。68Ga-PSMAPET/CT诊断淋巴结转移的敏感性［71.4%（5/7）］与mpMRI［16.7（1/6），P=0.］差异有统计学意义，与11C-胆碱PET/CT［75.0%（3/4）,P=0.］的差异无统计学意义。在诊断转移淋巴结转移的特异性方面，68Ga-PSMAPET/CT与11C-胆碱PET/CT［97.1%（33/34）与81.8%（9/11）,P=0.］、68Ga-PSMAPET/CT与11C-胆碱PET/CT［94.6%(35/37）,P=1.］的差异均无统计学意义。
讨论PSMA是一种Ⅱ型跨膜糖蛋白，在前列腺癌细胞中高表达。PSMAPET/CT技术通过核素标记PSMA，从而显示相关病灶(如原发病灶及淋巴结、骨骼和内脏转移灶等)，是诊断前列腺癌最敏感的方法。自年PSMAPET/CT被欧洲泌尿外科学会(EAU)指南推荐以来，在前列腺癌的应用主要集中在生化复发或者晚期患者全身转移灶的检测［6］。目前也有研究
